疼痛悟源（17）-颈部肌筋膜疼痛

  颈部筋膜颈筋膜包绕颈部肌肉、血管神经组织，系致密的结缔组织，由于该处筋膜的无菌性炎症，可以引起颈部软组织疼痛，筋膜的分二层，颈筋膜位于斜方肌菱形肌深面，盖住头夹肌、头半棘肌表面，向项部各肌之间，伸出肌间隔，构成肌纤维鞘。

(一)颈浅筋膜位于皮下组织的深层，包绕全颈，在颈部前方围绕颈闷肌。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

(二)颈深筋膜可分浅、中、深三层，其中浅层及深层筋膜与颈部软组织疼痛有关连。

1.浅层：也呈套状包绕颈部，并包绕胸锁乳突肌、斜方肌、舌骨下肌群，形成肌鞘膜。

2.中层：又称颈内筋膜，包绕颈总动脉，颈内静脉、迷走神经等。

3.深层：又称椎前筋膜，覆盖椎体及前方肌内的浅层，两侧达横突及斜角肌前面，并包绕臂丛神经。

解剖

1、胸锁乳突肌

胸锁乳突肌是颈部两侧强大的扁柱状肌肉，由前下方斜向外后上方。起于胸骨柄和锁骨的胸骨端，止于颞骨乳突及枕部上项线的外侧部。受副神经和颈2、3神经支配。一侧肌肉收缩时头倾向同侧，面部转向对侧；两侧肌肉同时收缩，使头部后仰。一侧挛缩可形成斜颈。落枕等可引起该肌痉挛性疼痛，并可经筋膜延向附近组织。

2、斜角肌

斜角肌为颈部深层肌肉位于脊柱的颈部两侧，由前、中、后斜角肌组成。前斜角肌起于3到6颈椎横突前结节，止于第一肋骨斜角肌结节；中斜角肌起于3到7颈椎横突后结节，止于第１肋骨中部上面（肌纤维由内上斜向外下）。前、中斜角肌之间有一三角形间隙（称斜角肌间隙），由臂丛神经及血管束通过，后斜角肌起于5、6颈椎横突后结节，止于第2肋骨粗隆，该肌受3、4神经前支支配。作用：如肋骨固定，该肌单侧收缩，使颈侧屈并回旋；双侧收缩，则使颈部前屈。若颈部固定，该肌收缩可上提1、2肋，助呼吸。 

3、肩胛舌骨肌

是颈部浅层的二腹肌，起自肩胛骨上缘，止于舌骨体外侧。由1~3颈神经支配。

4、颈长肌

起自颈3~7和胸1~3，止于寰椎前结节和颈2~4椎体。由3~6颈神经前支支配。

5、头长肌

在颈长肌上面，起自颈3~6横突，止于枕骨基底部前面，由1~6神经支配

诊断

1.病史头颈姿势或睡眠姿势不良，颈肩裸露着凉等所致。

2.症状及体征

局部疼痛并向颈部牵涉痛，呈隐痛、酸痛、胀痛。一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索。

（1）胸锁乳突肌：感觉颈部酸痛不适，活动受限。重者，可有肩背部酸沉疼痛。检查可发现胸锁乳突肌痉挛、变硬，常在该肌中上部触及块状或条索状物，并有明显压痛，头颈向一侧扭转受限，且症状加重。

（2）前斜角肌综合征：多为放射性疼痛，常在肩、臂尺侧，伴麻木、蚁行感和局部压痛，胀痛。颈肩臂部疼痛无力，伤侧上肢上举时，疼痛减轻。严重病例或病程久者，疼痛可向耳后及上肢扩散，手部小鱼际部肌肉萎缩，感觉异常、伤侧上肢发凉、肿胀等神经、血管症状。手的握力降低，或持物功能丧失。可在锁骨上窝处触及该肌钝厚、变硬、压痛并向上肢放散。亦有在5、6颈椎横突处压痛并向耳后放散的病例。臂丛神经牵拉试验可阳性，抬高伤肢则症状减轻。

提肩胛肌肌筋膜疼痛

解剖

提肩胛肌位于斜方肌与胸锁乳突肌深面，起始于上4个颈椎横突后结节，抵止于肩胛骨上角及内侧缘的上部。该肌受肩胛背神经支配（由颈4-6神经支配），收缩时上提肩胛骨；当肩胛骨被固定时，一侧收缩则使颈部侧屈，双侧收缩则头后仰，颈部后伸。

诊断

1.病史经常低头工作，该肌长期处于被牵伸，或颈部过度前屈而致伤。

2.症状及体征

肩背部酸痛，颈部活动受限，肩胛骨活动及低头时疼痛加重。病久者可有头痛、头晕、心烦等。可在肩胛骨上角、斜方肌深部及2到4颈椎横突部触及硬性结节或条索状物，压痛明显并向枕部及上肢枕侧放散。

 斜方肌肌筋膜疼痛

解剖

斜方肌位于颈、背部皮下，为两个大三角形的肌肉。该肌起于枕处粗隆、上项线、项韧带、第7颈椎和全部胸椎棘突及棘上韧带，止于肩胛冈、肩峰及锁骨上面的外三分之一处。受副神经支配。该肌收缩可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纤维收缩提肩胛，下部肌纤维收缩降肩胛。当肩胛骨被其它肌肉固定时，一侧收缩使头后仰并稍旋向对侧，两侧收缩，使头后仰。

诊断

1.病史因经常肩扛重物，颈部姿势不良或过度侧屈或颈肩部受风寒引起。

2.症状及体征

颈、肩部酸痛，疼痛可向患侧上肢桡侧放散，耸肩、低头及颈部侧屈、旋转等活动受限；甚者可有头晕、失眠、耳鸣、眼花、心烦等。触诊时多发现该肌上部纤维变硬，颈根部及肩胛冈上缘可触及块状或条索状硬物且有明显压痛。该肌肉瘫痪时，不能耸肩，不能将上肢抬高至头以上。

术前准备

治疗操作

术后处理

并发症与注意事项

 肩周肌群肌筋膜疼痛

解剖

岗上肌岗下肌位于肩胛骨背面，冈上肌起于冈上窝，冈下肌起于冈下窝，他们均止于肱骨大结节，均由肩胛上神经支配。

肱二头肌位于上臂前面，短头起于肩胛骨喙突尖，长头以一长腱起于肩关节盂上粗隆，长头腱绕过肱骨颈，由关节囊出来，通过结节间沟与短头汇合，止于桡骨粗隆，由颈5~7神经支配。

三角肌起自锁骨外1/3，肩峰及肩胛冈下缘，肌纤维由上向下聚合，下端形成厚腱，附着于肱骨三角粗隆，由腋神经支配。

大圆肌在小圆肌下面，起于肩胛骨下角背面，由上臂内侧面绕过，止于肱骨小结节，由肩胛下神经支配。

小圆肌起于肩胛骨腋窝上部，向外止于肱骨大结节，在冈下肌上端下面，为腋神经支配。

肱三头肌位于上臂后面，长头起于肩关节盂下粗隆，外侧头及内侧头，均起于肱骨体后面，三个头在肘关节以上合并，止于尺骨鹰嘴后面，由桡神经支配。

诊断

1.病史

2.症状及体征

（1）冈上肌肌筋膜疼痛综合征：局部疼痛并向肩部牵涉痛，呈隐痛、酸痛、胀痛，可有肌肉紧张、痉挛和触及“扳机点”。

（2）冈下肌肌筋膜疼痛综合征：局部疼痛并向胸背部牵涉痛，呈隐痛、酸痛、胀痛，可有肌肉紧张、痉挛和触及“扳机点”。