痛病悟源（13）-膝关节疼痛

膝关节是人体较大而复杂的屈曲关节。它所受到的应力大，结构稳定而又灵活。膝关节疼痛时有发生，关节长时间受凉和巨大的温差是导致关节疼痛的主要原因。尤其在秋天，冷暖交替之际，低温或巨大的温差会导致肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。而这种疼痛往往被忽视或者被人们武断地认为是关节炎等病症。其实，导致膝关节疼痛的原因有很多。上楼有时膝关节响声，为局部关节摩擦的声音 ，①生理性关节弹响，仅有弹响、不伴疼痛活动障碍者属于生理性弹响。②病理性的关节弹响 一般要考虑局部的韧带劳损、关节囊松弛、骨刺、骨质疏松等原因.上海仁济医院疼痛科王祥瑞

1.脂肪垫劳损：脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。

临床表现：多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群；膝关节完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制；劳累后疼痛加重。

2.半月板损伤：半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中，队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作)，就有可能引起半月板撕裂。

临床表现：半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。

 

3.膝关节创伤性滑膜炎：膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。

临床表现：膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。

 

4.膝关节骨性关节炎：多见于中老年，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。膝关节是全身结构最复杂、最大、所受杠杆作用力最强的一个关节。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。各种损伤性的应力可造成关节周围软组织损伤而引起劳损、粘连、瘢痕致使膝部关节囊及韧带控制力不足，造成膝关节不稳，使正常膝关节的负重力线发生改变，关节面负荷不均，出现关节面磨损，进而发生关节表面的软骨溃疡和软骨脱落。软骨下骨质外露，磨损的碎屑刺激人体内的多种炎性递质释放，从而进一步损伤软骨，引起滑膜炎，形成骨赘，多发游离体，关节表面骨质硬化等。晚期由于关节面严重破坏、骨赘继续增生,加上关节囊产生纤维变性和增厚,限制关节的活动。周围肌肉因疼痛产生保护性肌肉痉挛,关节活动进一步受限制,关节畸形。关节间隙变窄,可出现关节半脱位,以及关节强直。

控制膝关节疼痛的办法主要有非药物治疗、药物治疗、注射疗法、外科手术治疗等。非药物治疗措施包括患者的教育、有氧锻炼、支具、物理治疗等。患者应该对此疾病有所了解,提高对危险因素的认识,减轻体重，采用健康的生活方式，如行走及游泳等运动。股四头肌肌力下降可致膝关节稳定性降低是膝骨关节炎形成的一个危险因素,因此锻炼股四头肌力可明显改善疼痛和关节活动受限的程度。物理治疗在控制膝骨关节炎的疼痛中占有重要地位。通常包括透热疗法如短波、微波等增加或保持各关节的活动范围和肌力,减轻疼痛。因为水中人体的重量只有陆地的1/8,所以水疗可能是通过减轻关节疼痛、放松肌肉来改善关节功能的。药物治疗包括消炎镇痛药、改善病情的药物及软骨保护剂。消炎镇痛药是治疗膝关节骨性关节炎的一线药物。但是,对较严重疼痛,效果不佳。长期使用可能会出现胃肠道的副作用。改善病情的药物及软骨保护剂主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西环素等。它们可直接补给软骨基质，对软骨细胞成反馈作用，并有抑制降解酶的作用，效果较消炎镇痛药物好,但一般起效较慢。注射治疗分为膝关节腔外部痛点注射及膝关节腔内部注射，近年来采用玻璃酸钠行关节腔内注射,其可补充内源性透明质酸的不足，保护关节组织且消除致痛物质，改善关节活动度，抑制蛋白多糖从软骨基质中析出，促进自身高分子透明质酸的生物合成。对症状严重者、非手术疗法治疗无效的可行关节镜手术，也可行关节置换术。

 

5.膝关节韧带损伤：膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。

临床表现：内侧副韧带损伤占绝大多数，有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。

 

6．膝关节退行性变 ,就是通常所说的骨质增生。 40岁以后 ,由于骨质结构、成分发生变化 ,导致骨的退行性变 ,人体为了维持正常的生理结构和功能 ,骨质保护性地增生 ,这些增生的骨刺可能朝向四周 ,刺激肌肉、韧带、血管、神经等而导致损伤和疼痛， 称老年性骨关节炎。

 

7.膝关节高压征：膝关节发凉疼痛，髌骨外侧关节高压征的临床表现主要有膝关节在上下楼时疼痛，走平路不疼，或稍有不适下蹲时不能站起，或者根本不能下蹲。长期不治疗，血液循环不佳，局部组织高压、粘连，微循环不畅的话，很容易引发“风湿”，患者就会出现怕冷、发凉、发困、喜暖的症状。该病一般因X光片有骨质增生、关节间隙狭窄现象，因而易被误认为是髌骨软化症、骨质增生、骨性关节炎

 

8.胫骨结节骨骺炎、胫骨内踝骨骺炎、骨肿瘤(包括良性的外生滑膜软骨瘤，恶性的骨肉瘤和尤文氏瘤)

9.膝关节结核(包括膝关节滑膜结核、骨结核、全关节结核)

膝关节疼痛的原因较多 ,应到医院作膝关节正侧位摄片检查 ,以明确诊断 ,并按医生的意见接受治疗。