癌症疼痛的产生机制

疼痛是生理、心理、社会、文化、精神的变异以疼痛方式表现出来的个体体验，癌性疼痛是一种急、慢性疼痛交互，其机制独特而复杂，可能由两种因素引起：炎症相关的疼痛与神经病理性疼痛，但癌性疼痛与这两种疼痛的概念又不完全相同。 可能为肿瘤生长侵犯周围神经导致神经损伤，肿瘤介导的炎症导致局部组织酸中毒或炎症介质释放，肿瘤诱发可溶性化合物直接激活外周伤害性（疼痛-探测）感觉神经元。但在癌症发展的早期阶段，并没有出现炎症和神经损伤及所导致的信号因子的变化，但是已经出现自发痛、痛觉过敏和触诱发痛，这些表明癌性疼痛又有其独特的机制。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

1 外周敏化：初级感觉神经元位于脊髓背根神经节（dorsal root ganglions, DRGs），发出两类纤维，一类是传导非伤害性刺激的有髓Aβ纤维，另一类被认为是多觉伤害性感受器 (nociceptor) 的有髓Aδ和无髓的C纤维，分布着感受不同刺激的多种受体，可将各种伤害性信息转化为电化学信号并传导至中枢神经系统。在持续外周刺激下，脊髓背根神经节的神经元发生可塑性变化，激活沉默伤害性感受器 (silent nociceptor)，使外周神经敏感性增加，表现出痛阈降低，痛觉过敏和非伤害性刺激引发伤害性反应 (触诱发痛)。肿瘤组织释放一系列生长因子、细胞因子和化学因子，而初级感觉神经元可以表达其中多种因子的受体，肿瘤组织中巨噬细胞能产生肿瘤坏死因子和IL-1等。因此肿瘤组织分泌的因子可能作用于初级感觉神经元的特异受体，激活初级传入神经元，参与癌痛的产生。

2 中枢敏化 ：肿瘤细胞释放一系列因子导致初级感觉神经元异常兴奋，异常兴奋的神经元向中枢脊髓背角神经元发放冲动，经上行传导束到达高级中枢。癌性疼痛发生时脊髓、脑干和前脑的神经化学改变可使脊髓对痛觉信息的应答增强，产生中枢敏化。中枢敏感化包括躯体感觉通路诱导神经突触效能的增加，抑制功能减少，中枢放大作用强化了从耐受时间，疼痛程度和疼痛出现的空间分布这些方面的影响。另一方面在正常情况下低于疼痛阈值的刺激无法产生有效的突触递质的释放，但在中枢敏感化情况下，这些低于阈值的刺激也可激活疼痛通路的产生。

3 肿瘤对周围神经的影响：肿瘤由于体积的不断增大，不仅会对周围神经纤维造成压迫作用，从而产生机械性损伤；而且还会释放的一系列的生长因子、不同的细胞因子以及化学因子也会破坏支配局部组织的神经纤维分布导致神经病理性疼痛的发生。主要原因：神经鞘内的神经纤维被浸润绞窄；癌细胞释放某些致痛物质，如S-经色胺、缓激肚、组胺等作用于周围神经引起疼痛；营养神经的血管被癌细胞所堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复性发作，常伴有恶心、呕吐、腹胀。

4．骨溶解：不同肿瘤疼痛的程度与其造成的不同程度的骨质破坏有密切关系。肿瘤刺激破骨细胞，导致骨溶解和骨形成的失衡，并产生明显的骨质破坏，而且其破坏程度与疼痛行为、脊髓和背根神经节的神经化学改变在一定程度上呈正相关，产生难以忍受的部位相对固定的剧烈疼痛。肿瘤侵犯神经根时，出现神经根分布区域的锐痛或刺痛，疼痛呈带状分布，若不治疗，则可出现脊髓压迫综合征，伴有感觉、运动、植物神经的改变或障碍。

5．心因性疼痛：心理因素促使癌症患者疼痛程度加剧以及妨碍瘤症疼痛治疗效果的一个重要原因就是心理因素的影响，主要包括：不安、愤怒、抑郁等三种心理因素。