银屑病关节炎

银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

 

症状和体征

(1)皮肤表现 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现（“笔帽状”）可提供重要线索,但应除外其它疾病和定期随访. (2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个),指甲脱离,变色,增厚,粗糙,横嵴和甲下过度角化等. 指(趾)甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现. (3)关节表现 累及一个或多个关节,以指关节,跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常呈不对称,关节僵硬,肿胀,压痛的功能障碍。 (4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

 

辅助检查

(1)实验室检查 本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子；2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性; 约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。 (2)影像学检查 ①周围关节炎骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 ②中轴关节炎多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊，变窄，融合。椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布。

 

鉴别诊断

1.类风湿关节炎
二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)  银屑病关节炎
炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主.

2.强直性脊柱炎

侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性.

3.骨性关节炎
对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登（Heberden）结节,布夏尔（Bouchard）结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人.

 

治疗方案

在于缓解疼痛和延缓关节破坏,和控制皮肤损害,因人而异制定治疗方案。适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物应避免

本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。
　　1.一般治疗 患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能
　　2.非激素类抗炎 这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。
　　3.抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有：
　　⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期（S期），给药36小时后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。
　　用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射，每周用量为25～50mg；亦有每日口服2.5mg，连服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h内共服3次，以后每周以同样方法给药。
　　⑵丙亚胺（rozoxane,ICRF159）：本药主要作用于有丝分裂前期（G2）的晚期和有丝分离（M）的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致使。
　　用法：最初剂量为125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。
　　⑶淋巴细胞抑制剂 环孢菌素A，可抑制T淋巴细胞，主要是TH细胞，使HLA-DR抗原表达减少。
　　剂量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应，超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。
　　⑷重金属制剂：对比研究显示，重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用，介至银屑病性皮损无效。
　　常用亚胂酸钠（soclium arsenite）又称卡古地钠。每日100mg，肌肉注射，10～20d一疗程。
　　⑸抗症药：氯喹（chloroquini phosphas），对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好；亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病，目前很少用。
　　⑹皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。
　　4.中医中药 中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。
　　⑴风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。
　　治则：祛湿清热，解毒通络。
　　方剂：独活寄生汤加减。药用：秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。
　　上肢症状为主加姜黄、海风藤；下肢症状为主加防已。
　　⑵肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较长。
　　治则：健步虎潜丸化裁。药用：熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、?签草、伸筋等。
　　⑶中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超过18片。
　　5.外用药 主要针对银屑病皮损。常用药物有：5%硫黄、5%～10%水杨酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1万～1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%～15%喜树碱、2%～5%驱虫豆素、0.025%～0.1%维生素A酸等，配成软膏、溶液或酊剂。
　　6.物理治疗
　　⑴光化学疗法：又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效，但对中轴性关节炎无效。
　　治疗方法：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量，每同2～3次。疗程不宜过长，总累积量不宜超过500～600J/cm2。
　　⑵体外光化学法：最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。
　　7.关节局部治疗
　　⑴关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗：有一定疗效。但反复注射容易引起感染。
　　⑵手术治疗：对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术，以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题，在银屑病性关节炎中此类风湿性关节炎更为突出。广泛皮肤病变预后较差。

 

1、雷公藤多甙片

1、甲氨喋呤 2、美洛昔康

2、叶酸片 3、铝碳酸镁咀嚼片

3、维生素b6片 4风湿骨痛胶囊