半身麻醉后蛛网膜炎性疼痛

一．什么是蛛网膜炎

 

蛛网膜系由胶质弹性纤维和网状纤维所组成的一层薄膜紧贴于硬膜内侧两者之间构成狭窄的硬膜下腔蛛网膜形成许多小梁连于脊髓外层的软膜之上这些小梁间的孔隙连接而形成有脑脊液流通的宽畅的蛛网膜下隙蛛网膜属于浆膜类组织当遇到各种机械物理化学和细菌等刺激因素时即出现与浆膜组织类同的炎性反应与修复过程从而形成蛛网膜炎上海仁济医院疼痛科王祥瑞

 

二．分期

    1.初期 初期又称软脊膜炎期本期病变主要表现为脊髓神经根或马尾部外层的软脊膜肿胀充血并有少许成纤维细胞增殖及纤维素析出沉着此期多属可逆性如处理得当可恢复正常

2.中期 本期又称粘连性蛛网膜炎期由于成纤维细胞的增殖加剧纤维素沉着也增多并形成薄膜状致使蛛网膜与神经组织之间出现粘连

3.后期 本期是在前者基础上蛛网膜与软脊膜之间甚至和硬膜之间有大量胶原纤维沉着除膜状粘连物外间以条索状束带并将蛛网膜下隙分隔成多囊状以致完全或大部闭塞此时神经组织及硬膜则可因束带的牵拉而变形

4.晚期 本期为本病的终末阶段又称神经变性期由于束带晚期所形成的瘢痕对脊髓或马尾神经根的包绕和牵拉以及囊性物的直接压迫而引起神经组织。

 

三．发病原因

造成本病的原因较多包括物理性因素化学性因素生物性因素以及其他许多不甚明了的原因，在临床上最为多见的具体原因有以下几种：

1.脊髓造影 MRI技术已广泛应用的今天除非十分必要一般可以放弃使用这一传统性诊断手段

2.脊柱损伤

3.压迫因素 主要指椎间盘脱出和椎管狭窄长期受压的神经根和脊髓局部可因血液循环和神经组织营养障碍而发生水肿纤维素渗出和粘连形成尤其是根管处的蛛网膜最易发生粘连所以对病程长的这类病例应该注意有无蛛网膜炎的并存在有根据的情况下可在减压术的同时切开蛛网膜下隙进行松解

4.椎管或邻近部位的感染椎管附近的炎性病变均较广泛和严重预后差但极为少见。

 

四．临床表现

1.病史 指既往曾有椎管内造影穿刺麻醉手术及外伤史者同时也应注意长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素尤其应注意椎管狭窄椎间盘脱出及椎节不稳等

2．症状

(1)根性痛：为早期出现的症状主要是粘连物对脊神经根的牵拉所致由于根袖部是蛛网膜炎最早出现的部位因此根性痛也最早表现出来

(2)感觉障碍：多与根性痛同时或稍晚出现包括蚁走感感觉过敏感觉迟钝及麻木等少有感觉完全丧失者

(3)运动障碍：主要为肌力减弱严重者可出现痉挛性瘫痪多见于病程较长者

(4)其他：包括反射减弱肌肉萎缩及步态不稳等均可在体检中发现

3.X线检查 一般平片多无阳性发现但既往曾行碘油造影者在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现;有此征者基本可以确诊但对既往未行碘油造影者不宜强调脊髓造影来确诊

4.MRI检查 蛛网膜下隙内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影尤其对病程较长者其有助于诊断

5.腰椎穿刺 初压多较低脑脊液多略带黄色或呈正常色泽蛋白定量多增。

 

五．一般治疗

(1)药物疗法：可选用缓解软化或消除粘连物的药物如胎盘组织液α糜蛋白酶胰蛋白酶等皮质激素治疗。静脉滴注氢化可的松（100～200mg1次/日，10次为一疗程）或肌注、口服强的松、地塞米松等。椎管内注射对防止粘连扩散和促进炎症吸收效果更好。通常用地塞米松，首次为2mg（可逐渐增量至5mg），和脑脊液混合后缓慢注射，每周2～3次，10次为一疗程。扩散血管改善血运。可用烟酸、妥拉苏林、654－2、山莨菪碱注射液或活血化淤中药等。鞘内注射氧气疗法。一次酌情注入10～15ml氧气，自小量开始，每注入5ml气体，即放出等量脑脊液，每5～7天一次。对早期病例可能有助于松解粘连、改善脑脊液循环。

(2)高压氧治疗

(3)对症处理：主要采用解痉止痛类药物及其他对症药物等

(4)中草药疗法：除局部外敷类药物外尚可选用内服药物以缓解根性痛及其他症状。

（５）根性减压：对使患者最感痛苦的根性痛和肢体痉挛(多为下肢)的缓解尤为明显即便是取得部分疗效。