常见的慢性胸痛

慢性胸痛反复发作（如肋软骨炎和焦虑症等），虽然不是由危及生命的严重疾病所致，在一定程度上影像患者的情绪和生活质量；有的胸痛尤其是急性心血管源性胸痛（如急性心肌梗死和主动脉夹层），来势汹汹、程度剧烈，如未得到及时、准确而有效的诊治，会危及患者的生命。从病因学上来看，能引起胸痛的疾病有五十余种，非心源性胸痛、心源性胸痛和大血管性胸痛。涵盖的系统和器官包括：神经、皮肤、五官、骨科、呼吸、消化、循环和精神等。从发病情况来分，可以分为急性胸痛和慢性反复性胸痛。一些患者有典型的胸痛症状，能够准确和详细地描述每次胸痛发作的性质、部位、诱因和持续时间等有助于诊断的信息；而有些患者的胸痛症状则不典型，对胸痛的性质有多种描述，疼痛部位也游走多变，诱因不详，给临床诊断带来很多的困难。急性胸痛患者中，急性冠状动脉综合征（ACS）患者占27.4%，主动脉夹层患者占0.1%，肺栓塞患者占0.2%，非心源性胸痛患者占63.55，说明了胸痛疾病的多元性和复杂性。由于能引起胸痛的疾病很多，加之每一位患者对胸痛的反应性不一致，在临床上常出现漏诊和误诊的情况。胸痛的临床特点是发病率高、漏诊及误诊率也高。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

1.心绞痛：心绞痛是首先需要鉴别的重要疾病之一，因为心绞痛的治疗方法和临床结果与背源性胸痛截然不同，一旦发生诊断错误，后果比较严重。典型的心绞痛一般为短期发作性，多有心脏病史，发作期表现为心电图异常变化是最显著的特点，其次有明显的诱因，与运动量有明显关系；疼痛发作的同时病人多伴有频死的恐怖感觉，精神极度不安，因而被迫停止一切动作，所以有的书籍将心绞痛的发作列为"运动-发作性疼痛-安静-镇痛"的模式。

2.后纵隔或后段肺肿瘤：晚期后纵隔或后段肺肿瘤在侵犯了胸椎或神经根是也会产生胸痛，起初疼痛的性质有时与本病类似，可以表现为持续性痛或阵发性加剧，且呈现随着患病时间的延长进行性加剧，如果没有使用药物控制，很少出现缓解或仅仅短暂的缓解，常常影响病人的休息，严重时病人夜不能眠，可以参考的体征是在体检时可出现侵犯脊神经节段相应支配区域浅感觉的异常改变和明显的影像学阳性。

3.肋软骨炎 肋软骨炎呈现胸部的紧束样感觉，深呼吸时疼痛加剧，病情反复发作可持续数月或数年，特征性的表现是患区局部有明显的压痛点，病史较长时可有局部肿胀，有时疼痛也可呈现放射性，但通常以第二胸肋关节(有资料显示大约占70%以上的病例)和肋弓处为好发部位。

4.肋间神经痛 肋间神经痛临床上有时与背源性胸痛不易分清,尤其肋间神经痛涉及多个神经节段时。但是一般肋间神经痛以单支发病多见,表现为沿着被侵犯的肋间神经走行方向出现较剧烈的放射性痛,疼痛性质多为刺痛或灼痛,呈现发作性或持续性伴阵发性加剧,但是大多数的肋间神经痛为继发性,如某些感染、糖尿病、外伤或肋间组织的炎症、肿瘤以及转移病灶等。

5.胸部带状疱疹 胸部急性带状疱疹痛在未出现疱疹之前,部分病人可表现为近似的胸痛,但大部分带状疱疹的疼痛程度要明显重于背源性胸痛,呈现自发性、剧烈的刀割样或闪电样疼痛,同时发病前多有前驱症状。大部分疱疹后遗痛均遗留有局部瘢痕或色素改变。

6．隐匿型抑郁症：慢性胸痛是多数隐匿型抑郁症病人就诊的主要原因之一，也是来门诊之后的第一主诉，但是除了主诉慢性胸痛之外，其他伴随症状也十分明显。主要包括疑病、睡眠问题、全身不适、情绪异常、自信心降低、性淡漠、工作能力降低。经过仔细询问后，可以了解到发病前或发病中有轻度的外伤史、情感问题、生活和工作压力、家庭或社会关系紧张和婚姻问题等诱因或伴随事件。临床体检与病人的主诉程度不符合,多数无明显的阳性体征发现。

7．胸椎根性神经痛：临床表现：①长期、慢性或反复持续性胸痛或伴有发作痛；②有关心脏、肺和其他胸部脏器、系统的常规查均无明显的异常发现;③疼痛可以发生在一侧或双侧,无固定压痛区,呈现可变性;疼痛的性质以持续性隐痛、胀痛、紧束痛为主。④疼痛常常在疲劳或受凉、受潮湿以及剧烈的情绪变化后加剧或再发作，与运动量无明显关系；⑤疼痛发作时可伴有胸背部疼痛或不适的感觉;⑥疼痛发作或长期不愈常常伴有情绪的变化(如焦虑、抑郁、烦躁或失眠以及异常人格等),使用常用的药物治疗无显效。⑦体检时虽无定位体征发现,但在相应的神经支配区域内有时可出现浅感觉的异常改变。胸椎的生理特点脊柱是人体的中轴支柱,主要的功能有负重、支撑、平衡并传导头、躯干和上肢的重量和附加重力运动；屈、伸、旋转和侧屈，吸收震力、应力和震荡，保护及容纳脊髓；胸椎外观呈短柱状,其矢径比横径稍长, 椎弓根短而细,椎孔较小,棘突较长,伸向后外方,胸椎的关节突近似额状位,因此不易发生脱位。横突呈圆柱状,末端钝圆,前面有一凹陷称横突肋凹,与肋骨结节形成关节,第一胸椎形似颈椎,它的棘突较长,呈水平位,有时长过颈 7 棘突;而第十二胸椎则近似腰椎,棘突水平,横突短小。胸椎功能单位  胸椎的功能单位由两个邻近的椎体及中间的椎间盘构成。每个脊柱的功能单位都含有脊柱整体全部功能活动所需的组织和支持结构,它们之中任何一部分结构的损伤都可累及整个系统的功能活动, 而且这些组织大多本身对伤害性刺激比较敏感,是痛源组织之一。