复杂的腰背痛临床路径

当今的医疗水平和临床诊断工具而言，我们能够诊断大多数腰椎或坐骨神经痛的患者，但对一位诊断不明的腰背痛患者如何评价和处理？”。每日会遇到无穷无尽的主诉，因而应该采用简洁的、有条理的方法。从那些没有腰痛的患者中区分出机械性腰痛患者或是结构性病变的患者。其中约有20~25%腰痛由腰外疾患引起，易导致误诊。基于这些情况，准确地评价需要合乎逻辑的分步骤的方法，我们应基于经典的临床病史体检方法，CT/MRI作为临床评价的次要手段，诊断方法过于敏感，其病理改变特异性差。 上海仁济医院疼痛科王祥瑞

临床方法

评估下腰痛患者时，从以下五个问题出发：

1．是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？

2．这种临床表现是否是诊断的陷阱？

3．这是否是机械性腰痛？如果是，是何种综合症？

4．是否病史和体格检查可以提示定位线索？

5．复习影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合症？

问题1

是身体上的功能障碍？是否存在一种暗示非躯体上或非器质性的疾病史和体检的形式？医学应强调观察病人的整体情况，而这一点常常被忽视。我们不仅具备对疾病作出正确诊断的能力，还应具有对患者病情作整体评价的能力。对于鉴别患者的腰背功能障碍是否为非器质性或情绪因素比医学艺术本身还要难。

劳动能力丧失（功能障碍）＝A+B+C

[A：身体状况；Bb：患者的情感作用；C：患者劳动能力丧失时的情况]

每个腰痛病人都要考虑上述三个方面的因素。如一个身体有很多不适症状的患者，若体检没有发现阳性体征，此时我们需参考此方程中的其它因素，寻找是否情感反应或发生意外事故等。

如果你被下腰痛患者的诊断所疑惑，建议想想上述问题1：这确实是身体上的不适？特别是需寻找相关的症状和/或体征。如果确实存在相关的症状和/或体征，则不要先急于去做那些昂贵的检查，首先对非器质性综合征作出评价。

采集有意义的症状与体征可发现非器质性因素确实可造成功能障碍。以科学的方法记录的症状和体征已被认为是有效的，可重复性的。作为一种筛选机制，是很好的疼痛评价和心理测试的替代方法。需要注意的是：这些非器质性反应并不能排除诸如椎间盘突出之类的器质性病变。医学实验已经证实了具有躯体性下腰痛的患者功能障碍，可随着如紧张、癔病、抑郁症或情感因素等的非器质性反应而相应改变。

 

（表1）非器质性脊柱疾患的疼痛分类

身心躯体性脊柱疼痛

紧张综合征（纤维织炎）

单纯精神性脊柱疼痛

    精神性脊柱疼痛

    器质性脊柱疾患的精神改变

其他形式的脊柱疼痛

   

（表2）提示劳动能力丧失的非器质性改变的症状与体征

症状：

    疼痛呈多病灶分布、非机械性（休息时出现）

    四肢疼痛、麻木和/或无力

    肢体乏力（导致患者使用拐杖）

    治疗反应：

    a. 无反应；

    b．敏感；

    c．未接受治疗

    多种危象、多次住院、频繁就医。

体征：

    皮肤表面或非解剖部位（如骶骨体）触痛

    模拟运动试验阳性

    牵引试验阳性

    整个下肢无力或麻木

 

问题2

目前临床表现是不是一个诊断上的陷阱？准备对下腰痛患者作出机械性疼痛的诊断时，很容易就掉入许多鉴别诊断的陷阱。例如，一位主诉似有骶髂关节模糊性疼痛及臀中部、大腿处不适的年轻患者，实际患有强制性脊柱炎，被误诊为腰椎间盘突出症。另一位患有侵犯骶骨或骶丛的腹膜后肿瘤患者，主诉有典型的坐骨神经痛症状，被误诊为腰椎间盘突出症。腹腔内病变的患者常常诉有背部疼痛。为避免这种诊断失误，需经常提醒自己：患者的临床表现是不是一个陷阱？

这一问题包含两个方面：

1．起源自脊柱之外的腰痛牵涉痛：病源可来自于腹腔病变（如胃肠肿瘤或溃疡），腹膜后腔隙（如生殖泌尿系统、腹主动脉、或腹膜后原发或继发性肿瘤）。临床上可根据两种病史判定这种类型的病人：①是疼痛是非机械性的，并且运动和静息时病情相似；②腰部疼痛常伴有原发病灶疼痛的特征，如若原发灶的疼痛为绞痛，腰背部痛也为绞痛。

2．起源自脊柱（包括椎管内神经组织）的疼痛及非退变疾患，分为以下几种情况：

a．下腰痛或腰痛的不同诊断（见表3）。

b．根性疼痛或坐骨神经痛的不同诊断（见表4）。

（表3）非机械性下腰痛的不同诊断

牵涉痛（来自腹部或腹膜后腔隙的疼痛）

感染：骨、椎间盘、硬膜外腔

肿瘤：

    原发性（如多发性骨髓瘤、骨样骨瘤等）

    继发性

炎症

各种代谢性和血管疾患（诸如骨量减少、paget氏病等）

 

（表4）坐骨神经痛的鉴别诊断

脊柱本身原因

椎间盘的近心端：圆锥或马尾病灶（如神经纤维瘤，室管膜瘤）

椎间盘水平

    椎间盘突出

中央型或侧隐窝型椎管狭窄

感染：骨髓炎或椎间盘炎（神经受压）

炎症：蛛网膜炎

肿瘤：良性或恶性肿瘤对神经根造成压迫

   脊柱外部因素

      骨盆

      心血管病变（如周围血管疾病）

      生殖系统疾病

      骨科疾病如髋关节炎

      骶髂关节炎

      肿瘤

      周围神经病变

      神经病（糖尿病，肿瘤，酒精）

      局部骶神经病变（如创伤，肿瘤）

      炎症（带状疱疹）

 

这些病人多表现为非机械性腰痛或原发疾患的疼痛特点。除非疾病晚期累及到神经系统，一般很少表现为下肢放射痛。以上这些情况在患者病史、体检中多不明显，在影像学检查中也常被忽视。以下几种试验有助于协助疾病的诊断：

1．血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数、白细胞分类、红细胞沉降率。

2．血钙、酸、碱性磷酸酶和血清蛋白电泳。

3．骨扫描。

4．MRI可诊断各种非机械性腰痛。

 

虽然下肢放射痛最常见是腰骶部病变引起，但也存在其他许多腰骶部外的因素导致下肢放射痛。疏忽这些原因是疼痛科医生的最常见失误。例如，CT可发现腰椎有一很小、不显著突出的髓核，其实，患者椎管内的高位有一圆锥肿瘤。这种情况产生的原因是因为我们习惯进行CT检查，没有去作椎管造影检查，随着MRI检查的出现，这些问题已迎刃而解。