痛病悟源-斜角肌源性胸廓出口综合症

斜角肌Scaleni(Scalenes)引发的令人印象深刻的广泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感觉异常，疼痛有时会发生后颈部。临床常见患者描述肩胛骨内侧与脊柱棘突间的区域（相当于T1-3）的发热、发胀、酸痛等等症状，常被误诊为菱形肌劳损；肩部感觉承受不了衣服的重量或者感觉肩部压着千斤之重，因为患者难以描述准确，常被误诊为肩胛提肌劳损；上臂的抬举困难、费力，脱衣服费力等，会被误诊为肩周炎等；上肢的怕冷，胀痛等等，更有甚者一侧的半边躯体感觉不适乏力，畏寒怕冷等等，常被误诊为雷诺氏症等；上胸部的胸闷，会误诊为心绞痛。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。或指在前斜角肌和中斜角肌之间的通路。腋动脉（锁骨下动脉）和臂丛在至上臂的途中经过这两个肌肉之间，然后走行于第一肋和锁骨之间。通过肋锁间隙到达腋窝三角底部。当前斜角肌、中斜角肌紧张时，它们可能在这一区域的某些点受到挤压，有时很难鉴别是斜角肌引起的疼痛还是臂丛神经受压引起的疼痛。斜角肌几乎完全被胸锁乳突肌覆盖着。所以斜角肌引发的症状很容易被误诊，总是被错误地认为是由菱形肌引起的或者是肩部滑囊炎和腱鞘炎，甚至于颈椎间盘突出症等等。其它骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变也可引起症状。

斜角肌解剖功能：它的主要作用是使头向两侧旋转，并可提高胸廓，在反常的呼吸时（胸式呼吸），它作为不适宜的辅助肌（换气过度时斜角肌的劳损更明显，特别是哮喘和肺气肿患者，肺炎、过敏、感冒咳嗽厉害者以及管乐器演奏者等）。因此斜角肌承受很大的张力，导致大部分人都存在这一肌肉的问题。
      斜角肌解剖： 

前斜角肌  上方、到C3-6颈椎横突的前面，下方、到第一肋骨的上缘里面，被胸锁乳突肌所覆盖，神经支配：c4-6（也有认为c3-4，或者c5-7）。
       中斜角肌   上方、到c2-7颈椎横突后面（也有认为C1-6的颈椎横突前结节），下方、到第一肋骨的上缘外面（锁骨上窝中外侧),神经支配:C3-8（也有认为C3-4，或者C5-7）。

 后斜角肌  上方、到C5或者C6和C7的颈椎横突后面， 下方、到第二肋骨的外侧面，甚至到第三肋骨，神经支配：C6-8（也有认为C4-5或者C7-8).
      小斜角肌  大部分可见但并不是所有的人， 上方、第C7颈椎横突前面，下方、胸膜顶和第一肋骨内缘。
斜角肌功能:

1.  使颈椎侧屈的主要肌肉。

2.  前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲。

3.  后斜角肌使颈部稳固，参与吸气运动，在举高和搬动物品时提高胸廓（抬高第一、二肋骨）。

4. 斜角肌协助支撑头部重量。任何引起头部偏向一侧的活动都会增加它的负担。

【触发点的影响区域】斜角肌是颈部的一块肌肉，本身肌肉几乎不会觉得疼痛，但其内部的触发点能引起肩膀、上背部、上臂的严重疼痛，还能引起前臂和手部的疼痛、胸部以及其他的一些症状，斜角肌触发点却常常是导致治疗失败的关键因素。
相关部位：A、肩上方和肩胛骨内侧下方。B、胸部的前上方。C、上臂前下方。D、前臂?半侧下方至拇指和食指，特别是食指。E、小斜角肌：前臂和手的背部。斜角肌的任一触发点能引起相应部位的关联痛，尽管其中一些触发点或许存在特殊的（不同的）定位。例如斜角肌的下中部和下部的触发点多引起胸部的关联痛，斜角肌的上中部和上部的触发点却常常引起上臂和肩膀的关联痛。（临床上实际中、后斜角肌的中部以及中下部触发点往往多引起上臂的前部、中部、后部以及肩胛骨（上背部）的疼痛和胸闷。）这些斜角肌的触发点引起的关联痛还可能形成卫星触发点（痛），这就使得斜角肌的触发点常常成为胸部、上背部、肩膀、和臂部、手部疼痛的根本原因。

斜角肌的引发的症状很容易被误诊。斜角肌激发的上背部疼痛几乎总是被错误地认为是菱形肌引起的。颈部和肩膀的不安是斜角肌触发点激发的经典症状，也会被看成是神经性抽搐。斜角肌引起的胸部的关联痛则常被误认为是心绞痛。斜角肌引起的肩痛几乎在骨科总是被诊断为滑囊炎和腱鞘炎。斜角肌引起的疼痛沿着上臂的前后方向下传送，常被当成肌肉扭伤或者让神经科医生认为是变性的颈椎间盘引起的神经根压迫（根性刺激）。当激发点使斜角肌挛缩（短缩）时，它们常会沿着锁骨上提第一肋骨或者第二肋骨以及第三肋骨，并挤压穿过这个区域的进入臂部的血管和神经（神经血管滞留），它们阻断血流并干扰神经冲动，进而引起臂部和手部的疼痛、肿胀、麻木、针刺感和烧灼感（胸廓出口综合征）。前臂和手部的无力（无缘无故地掉东西），可能与神经的冲动干扰有关，手臂或手截肢后所出现的无法解释的“幻肢痛”实际也可能与斜角肌的触发点有关。

保守治疗

保守治疗如患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，同时可应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。