??科??的次第

??科??的次第

林?? ??  ?春中?运?洪L

 

 

在我的?科???程中，有??重要的?折?，也是比?重要的里程碑，因???到?科??的理想次第的??，所以不揣鄙陋野人?曝，拿出???。我在?事?科的第四年?始，能掌握骨?，做比?有意?的?科治?，到第五年才能用手清楚看?骨?，即用手操作骨???，能在?中清楚呈?骨架互?的三度空???，宛如眼?一般。在逐步掌握骨架挪?的???程中，第八年左右，才用手清楚看?筋，掌握筋(肌肉和肌腱)的微???，了解如何上海仁济医院疼痛科王祥瑞

用骨架的活?去?原筋的位置和改?其收???。慢慢由筋而到能掌握整?肌群的??，了解藉骨?筋和藉筋?骨的不同??，到了第十一年才能用手看?筋膜的?相，初步掌握了??的????。再逐??清?猩畈煌?钅さ男再|?作用，??前後筋膜的挪移代?，身?上下段筋膜的?扯，中?和四肢末稍筋膜的??，尤其在看清深?咏钅さ慕换プ饔?r，?於在第十五年，用手清楚看??在筋膜的流??折??及浮?於?表的?子，也?始能初步掌握????的交互作用。

 

?代中?的?科教科?，?於因????引起的功能障?和?麻疼痛等症?，大多沿用西?的局部部位?炎受?等症?解?，再加上中??科的?法，?寒??血瘀痰凝之?的抽象臆?，而完全?有?法著墨於??????的描?，到底骨、筋、肌膜?生了什??的?化而致症??生。不?台?或大?的教科?都是西??健??套上中?的外皮而已。完全?助於解????科的手法治??何是有意?的，?何是不能被?器取代的，也不能解?手法理?和?物作用在人?作用的??，?疼痛的改善或解除，各??了什?功能，如何用手去清楚??其差?。既然教科?如此??，某?程度而言，??的?科已?在?院?失?或??死亡！

 

然而在民??流?著各式各?的?科治?方法，各有可??效，而其背後也都有其所依?的理由或理?，不管施?者是否非常清楚治?所依?的理?在人?的????（筋骨、筋膜、?的相依共?）中所扮演的角色，?是掌握了人??化??的一??面，???西??健???疼痛解?的瞎?！

 

在民?的各?手法理?中，就?於??的?理而言，是有?次境界不同的。譬如有拍打法，用手掌不停拍打全身各?，用震?的方法去疏通?解肌肉筋膜和各?粘??，??方法是?次低些的，拍打?重甚至?造成?害，但是如果持之以?，且不?度，是?於???的功能恢?和再生有用的。只是每次治?的??要??，次?要?多。??回??於一些真正因??功能有大??而造成的疾患或疼痛，只有一??解而??期治?之功，因??有真正?原??。而且如果一??者，尤其是中?，手要做??的?院兔}灾?茫??嗟呐?羰??斐墒植磕┥缘慕?j受?的，所以此法可以?患者保健自用，於?者而言是?次不高且自?的方法。?有一?，重症病患的拍打，常?病患有?以忍耐的疼痛。

 

刮痧和拔罐??砭法的衍生?法，就比?有深度些，因??涉到筋膜的?力改?。

拍打法在疼痛僵??的?打，?也可以改?肌肉收???，但是?究是?在盲目操作的情?下，期待人?自?的自然改?。

而砭法就?於?有操作技巧?次的方法。高明些的操作者，除了可以疏通筋膜，由?缴钔猓?K可以使身?各部份的筋膜?力均衡??，某?程度是?者去改???原??的??，因此，?非只有?的改善，尚可有??的?原的成份在?。

 

因此就上面所?的，一?疾患或疼痛的手法理?，?包含???面，

一是?的改善，其中包含筋膜的?解，肌肉?力恢?和各??的循?改善。

二是??的?原，包含?位歪斜的骨架，?整局部的骨??筋出槽，?原各部不等的筋膜?力。?者其?是互相??密不可分的，??的???造成?和功能的下降，而?的不良?使原本的?不良尚堪用的??更?歪垮??，因此?者互?因果。

 

而坊?的手法理?仍是以改??原???一端?大宗，大多?所?榜的皆?理筋整骨。然而就???面而言，理筋是理筋，整骨是整骨，?然?者一定相互而?，但在手法上?是有所偏重。像有一派就是??理筋和疏通筋膜，??柔但深?，可以?解疏通所有能?及的阻?，不?大幅改善?，也可藉筋膜保裹固著的特性，?原回大部份的??，因此?不理???，但是仍可?原大部份的??，此?手法的????便?重要，而更重要的是在?理?程中，能??著筋膜?力的疏?，用手挪均筋膜而非只是局部定?的破除障?。但是??手法的??在於只是??著?有??的大???，去做疏?，而?法有效的，有??的重???。要重???，?是要有骨架的概念，治?者?中?有清楚的骨架?原??，肌肉筋膜才有所依，??疏通只能解?小??或改善症?和功能，???底解???。

 

民?最流行的理?手法，莫?於整骨?基?的?按推旋等?性手法。??手法原本本土民?也有，但因西方整脊??大??流?到台?，其?作??明?易?，且?下常有立竿?影的效果，除了zhengfu近乎不管外，再加上?初???套??的一些人，?度??其?效，?乎百病皆可治?，因此如野火燎原般的席?全台，?大多??事?科理?的人?，都多少懂些其基本操作手法。就?今??生?而言，某?程度整骨?派被整脊的??系??攻?了，但仍有少??秀?者?立於??系?之外，以一些非常有巧思的方法，去?理改???，?然手法背後的想法，就和整脊?派不同，不同?在於?人?筋骨??的咦髁私馍疃取?/P>

 

在一般整骨?派的操作理念中，功能之所以出?障?，是因?骨架移位了，骨????了，因此咦靼l生困?，所以骨架的?原，??的?位是首要之?。在骨、筋、筋膜三?有形有?的操作?位中，骨是最容易掌握的，也是一般初?者最易下手而?效最速的，就做?整???重整重?而言，也是最??的基?。但??在於一般整骨手法?求骨位的?位或脊椎的排列整?，使用的都是???性手法，例如旋?按?扯引等?挫的瞬?力量。因?肌肉是可以被某?程度延展的，肌腱和腱鞘是可以???位（腱鞘囊?就是??形成的）去??施加於其上的?力，??的筋膜是?滑移以??局部的?力系?的。在?些因素之下，?迫性的骨架?位，有?只是???代?下的假象，?然??因患部筋膜?力被改?而疼痛得到?解，但常??一短???，原本代?的??恢?原?後，疼痛又出?，?是整骨?主手法最常遇到的??。所以整骨?必?同?考?到肌肉和筋膜的一??位，?也常是初?者?法?到的。

 

?有一派治??特?，是以??依?，以?的阻??病灶所在，藉??骨、筋、筋膜而疏通?，或直接以?去改?????而疏通??。?是一?非常非常??的??，必?要?明我?所能探知的?的外???其形成背後?繁?的因素，?要?清?和?互?的情?，非短短篇幅所能?明，但可???的是?和?是共存相依的，?的外??象?因深中?咏钅げ煌??B而有所不同，不是??用??阻?能解?的，也不是把?疏通了，其下?的各?不同?化甚至粘?的??就自然?原了。?是一??忽不定的?西，不像筋骨筋膜?有固定不易的象可追循，因此依???整，若不能同?兼??的?化，常只是??有效，?硬扯骨架?位有某?共同的?果。

 

在徒手手法的理?上，?於?的改善和??的?原要兼?，在??的?原上骨、筋、筋膜要一??原，不可偏?，因此在治?的?程中?者?於”?”的?化的「?嘁??梗?簿褪琼?檬帧⒀劭辞宓淖???t者要非常清楚，不外是柔???度，?力?性，用手?弄?手下的??度和可?性。?於”??”?化的改善度就要能????上肌肉的?力，整?肌群的合?度和??前後上下筋膜的?力，如此才算是比?全面性的考量。

 

一般以骨?整??是治?上的主流方法，也是?快速的，所以清楚掌握骨??和骨架的??，以之?入?的第一步?是?好的。骨的掌握???，?易施力到深???的改?，甚至深?的微?粘?也常?藉骨的?限互?才能解?，一般?筋和筋膜的手法都不容易做到。而且掌握骨了以後才能真正藉骨?筋，才比?容易?原整?肌群。如果直接??到筋或筋膜就有?麻?，因?那表示手法一直非常?柔，也??如此?柔就能改????到某?治?效果，愈看愈?就?越?越?柔，也越?藉?蛹∪饣蚪钅とヅ惨聘淖??咏钅ぃ??@?的?果便是?法真正的?位骨架，?於造成?法?原的深?粘?也不能解?，而只?「享受」?柔??筋膜和??被改?的?果。基於??理由，我?人?得在?科的??次第上，?是以骨??先下手的?的?比?好。

 

另外?一??者能??”骨”後，在治???完骨位，?查的所依在”筋”，必??????的筋都平??出槽，而後???才算?定。而?整一?系?的骨位後，譬如?是肩臂系?，?查的依?仍是附著其上的伸屈肌肌群是否?正。?一??者在??”筋”後，能藉筋?骨，藉筋?原一?系?的骨和筋，??查的依?在其上的筋膜是否前後上下和表?的?力??相?。?一??者能??筋膜系?後，能藉筋膜?正所有?引歪斜的?力，要?查??系?是否如??原，由?到表，由上到下?查的依?在?的流?是否???阻，是否??了?的改?，及?充盈的程度是否如正常。???相依的次第是不易??的。很不容易藉骨位去判?筋是否?位，也?藉筋去判?筋膜是否均衡??。

 

所以在?科的??次第上仍?是以骨?下手?，是比?好的。先??骨，在?柔掌握骨的??下，感受筋的?力?引，才容易真正看?筋。在?筋的?程中，感受筋?遭?筋的干?和?引，慢慢掌握整??引系?，就能看?筋膜了。掌握了深?咏钅さ??B，能?表?所有筋膜??在空位，感受其下?的?化和?液的流?，慢慢就能看??引其流?的?了，??是目前我所知比?理想的?科??的次第！

 

在触诊能力的发展有几个阶段，

第一是必须真正摸到「骨  位」。要摸到关节骨头的错缝，知道这不对之处的韧带肌腱发生转折，张力不对。这过程若摸得不请楚，应当先练习两侧对称摸；还不清楚就要问患者「会痛吗? 」。若有错位，触压一定就会痛，因为肌腱韧带张力增加，本体受器受到牵引阈值降低，轻轻触压就容易超过阈质产生疼痛。像歪斜的胸椎，如果压它不会痛的话，表示上面的肌腱韧带还能承受活动张力，表示胸椎没有错位，只是系统歪斜，并未真正错缝被挤歪。所以刚开始学习触诊时需要问病人，觉得歪歪的就问会不会痛，慢慢的会感觉到「痛」与「不痛」的差别并不在骨头是歪的还是正的，而是上面薄薄的软组织的张力。

第二要摸的是筋。一个骨头回不去一定是有筋出槽绷着，医生当然要摸出到底是哪一条肌肉，甚至哪一条「闯祸」肌肉上面真正绷着的肌纤维，而不是整条肌肉需连那小小的肌束都要摸到，一个网球肘可能只是两条小小的肌纤维绷着，回不去就会非常的痛。寻找的模式是从疼痛点开始，在脚踝或者是膝盖、肩膀、手肘上练习顺着关节走，找到那条肌肉，而且一定要找到那条肌肉上绷紧的肌束、即因肌肉收缩而多出来的肌膜与多出来成小小?状的腱鞘。能够清楚的找过，就会发现你对肌肉状况清楚了。最后只要手搭在皮肤上就可以「看到」下面肌肉的走向。

第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的张力大小、整体张力的动态，朝向哪边收紧。等于手当作眼睛用。当慢慢学会感觉软组织张力变化的时候，就可以真正进入触诊的殿堂，那时的触诊才开始是有意义的，可以知道软组织张力的偏斜方向。就像一块布、一件衣服一样，如果由一个角度轻拉住，虽然看起来平平的，摸起来也是，可是若与其它无张力松软的地方比较，可以察觉衣服上轻微的拉力及其方向。仔细摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直着张力的方向拨。会发现一个方向摸过来是顺的，另一个方向反回去就顶着不断的皱褶，跟上述牵拉着的布是一样的。这感觉要慢慢练出来，由粗而细，由浅而深。

所谓的精确，是在触诊一个骨错缝筋出槽时，只要细致到摸到单一个小点、小圆块，便能搜集到筋膜张力的大小和转折的角度方向。要达到这境地是不能用指尖去摸的，必须用指腹、整排手指或整个手掌贴着。因为指尖是一个点而指腹是一个面，用指腹摸关节面，才会知道骨头关节相对位置或上面附着肌腱韧带的张力走向，也才得以慢慢累积出状态、动态、走向之类的灵敏度，找出结构张力牵扯的来源。若惯用指尖只是真的触诊，无论多少个点，都没有办法直接堆砌出面的起伏状态的。

例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨头，因为摸这里也凸凸的，摸那里也凸凸的，摸完以后到底无法明确知道整个不平整的形，其张力来源为何。；是胸大肌的张力比较大，还是因为肚子胀气顶上来；肋骨内侧的张力比较大还是外侧缘的张力比较大。必须用手指腹、整个指节、整排手指或整个手掌触摸，才能知道一个结构张力牵扯来源与来去变化的由来。也就是要用整个手的面去感觉它的「态势」。

触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这表示还有一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。

调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。

骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。

要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。

做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要。

脊柱骨性移位的触诊，一点心得，很浅薄，奉献给大家：

1、挡手效应：常用于脊柱棘突的触诊，可以试想触摸一串佛珠，如果有其中一个偏移，在触诊移动的过程中，就会很明显的感觉到由顺滑过度有阻挡的感觉，此即为挡手效应，一般在棘突挡手侧会有压痛，棘突向挡手侧偏歪。常用于颈椎的横突触诊、胸椎和腰椎的棘突触诊。

2、饱满感或突起感：主要用于颈椎后关节突和胸椎横突的触诊，正常情况下，颈椎后关节突和胸椎横突后方两侧对称，手下平滑无突起，异常时，由上而下触诊会发现，局部会有明显高起顶手的现象，有压痛，结合病人症状和X光片即可确诊。

3、棱角：正常的骨骼都有棱角，但是，由于正常骨骼上面覆盖软组织，棱角较为平滑，在骨骼移位时，患处的棱角明显顶手不光滑，此处多是移位所在。

4、可以结合活动患处，触诊的感觉会更加明显。

 

关于伤科触诊的练习体会：

1、熟悉人体各部位的解剖结构和相互关联：多看看人体的骨架、肌肉，熟知每处骨骼的形态及附着肌肉，肌肉走向，起止部位，功能，深筋膜的包裹走行，然后，在人身体上练习时，搭手便知手下是何组织，功能形态，有此基础，方可事半功倍。

2、手部触诊敏感度的练习：就像练习脉诊一样，手的敏感度在触诊之中非常重要，平时可以多尝试轻摸衣服皱折，摸桌椅棱角，摸麻将，摸正常人体骨架、肌肉、韧带，遇到病人，先静心去摸一摸，触诊是功夫，需要积累，需要反复体验和印证，才能逐步提高。

3、心手相合：在触诊时，首先要明白手下是组织，是何形态，可以先试着慢慢从身体一个个关节肌肉触起，就像林师所言，问和触诊结合起来，并可两侧对照细细体会不同，渐渐活动患处，体会动中异感，心里去想，异感为何问题，此问题会有何症状，会牵连到何处，问病人验证，反反复复如此练习，逐渐可以以手当眼，一摸便知流转，形成完整体系。

4、知常达变：触诊要知组织常态，并要牢记于心、牢记于手，一旦临证，方能清楚手下异常，对异常病态组织的触诊学习也是一个艰难的过程，只软组织的疾患，在正骨心法要旨里面就有筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热之不同，没有老师，只有多练多悟，反复验证。

5、结合习练太极拳：以前伤科医生，多从武林出身，多年习武，对人体骨架形态认知程度非常高，太极拳的习练，一方面可以增强手部的敏感度，提高触诊的准确率，另一方面，可以让医者从内入手，了解人体结构运动规律，久习可以改善自身结构功能，再者，太极的强身作用对于每一个伤科医师来说，非常有用。医武是相通的。

6、从骨入手，逐步贯穿全身：很多同道学会整脊就停步不前，甚为遗憾，一个手摸心会，难住了多少伤科学子，无师可传，只有靠自己的苦苦求索，在谢兄转载的林林两传老师文章“论伤科学习的次第”里面，讲述了林师的发展经历，路还很远，不能只是满足于“咔嚓、咔嚓”的响声，手法医学，需要同道的共同努力。

机触于外 巧生于内

 

指摸诊法属中医学四诊切法I 。《医宗金鉴》将正骨手法概括为8种手法， “摸”法是其一。林教授继承和发扬了中医诊断传统的指摸法，使之成为诊断疾病的重要方法之一。指摸诊法用于诊治脊柱疾病是用手指检查棘突旁压痛点，局部是否存在痉挛或肥厚等异常手感，如存在异常手感则为病变部位。在触摸诊断同时，整套的手法治疗技巧也随之形成。林教授将指摸诊法作为诊断疾病的重要方法，结合现代临床辅助检查如x线摄片、CT等，形成互补关系。如诊断小关节紊乱的病症，现代医学辅助检查仪器往往未能发现病变，而以手指的触摸却能发现病变存在；指摸诊法也能用于疾病的鉴别诊断，如患者有腰痛和下肢放射性疼痛，易被诊为腰椎问盘突出症，林教授通过指摸诊法能迅速区分是腰部病变还是骶髂关节病变，从而采用正确的治疗方案；指摸诊法还能判断病情轻重缓急，对治疗方案的形成具有重要意义；指摸诊法也是判断手法疗效的重要方法，手法治疗起效后，患者原压痛点存在痉挛、肥厚感消失，临床症状亦随之缓解。

 

2 手随心转 法从手出

 

林教授认为，手法治疗要取得最佳疗效，实施前第一步是诊断明确。此外，还要了解患者年龄、体质、患处外在情况等，再形成整套治疗方案，最后才能动手治疗。 《医宗金鉴》日： “盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治之多效”。林教授手法的特点就是爆发力，但爆发力的使用则因人因部位而异，主要应把握方向和力度。具体应用为：老年人用力要轻，骨质疏松患者用力要更轻，严重骨质疏松者则不使用爆发；就部位而言，胸椎部用力应轻，腰部则宜重手法，而且手法治疗时要求患者全身放松。总之，治疗前对患者的情况有全面了解，做到心中有数，并要求其配合治疗，决不盲目动手，以免造成患者痛苦和创伤。

 

3 治病求本

 

四肢疾病从脊柱找原因是林教授辨证治疗心法之一。他认为脊柱是人体最易受伤的结构，临床常见的四肢疾病，如肩周炎、网球肘、膝关节炎、跟痛症等都可能与脊柱损伤有关，所以诊断思路首先从脊柱病变切入。如：许多患者被诊断为肩周炎 ]，往往能从第4～5颈椎棘突同侧旁找到压痛点，而且经过旋转手法治疗后，肩部疼痛症状明显好转。临床诊断为膝关节炎的患者，多能从第l一3腰椎棘突同侧旁找到压痛点，经端坐位旋转复位后，膝关节疼痛症状明显缓解或消失；跟痛症患者多能从第5腰椎和第1骶椎棘突同侧旁找到压痛点，经斜扳法复位腰椎后，跟痛症随之消失。如果诊断不明确，易延误治疗而增加患者痛苦。

 

4 病案举例

 

吴某，男，50岁，2004年l0月l7日初诊。右肩及肘部疼痛、活动功能受限3月。曾在多间医院诊为肩周炎、网球肘，经理疗、针灸、按摩及口服扶他林等药治疗，疼痛仍反复发作，昼轻夜重，夜不能寐。检查：右肩外观正常，主动活动受限，被动活动功能尚可，肩前压痛明显；右肘肱骨外上髁及伸腕肌压痛，前臂伸肌紧张试验阳性；第4～5颈椎棘突同侧旁压痛明显、有肥厚感。察其舌淡红、苔薄白。脉弦。x线摄片示：第2?6颈椎略有骨质增生。西医诊断：颈椎病(神经根型)。治疗予以颈椎旋转复位。手法结束后，检查患者第4?5颈椎棘突同侧旁已无压痛，患侧肩肘关节活动自如，自觉疼痛消失。嘱其近期不宜做重体力劳动，勿使患肢负重。次日复诊：肩肘疼痛大减，再按上法治疗1次而愈。

按：本例患者仅自觉右肩及肘部疼痛，而颈部无疼痛症状，x线摄片检查病变亦不明显，依患者临床表现及x线摄片检查不能确诊为颈椎病。但依照四肢疾病从脊柱找原因的方法，医者以手指触摸可感觉颈椎病变。依循治病求本的原则，患者虽表现为右肩和肘部疼痛，但病本在颈椎，针对颈椎病变应用手法旋转复位而解除患者痛苦