颈椎椎间孔神经阻滞术

臂神经丛主要由C5～8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。近代解剖学观察发现,臂丛神经从颈椎到腋窝远端一直被筋膜及其延续的筋膜所包绕。实际上处于一个连续相连的筋膜间隙中,且臂丛鞘内除神经血管外还有大量的结缔组织,选择与臂丛神经最佳应激点相近的部位为穿刺点[3],使局麻药在鞘内上下充分扩散，那么在这个连续的神经鞘的哪一段能以小量的局麻药阻滞最大范围臂丛神经和颈丛呢?经过临床实践,得出在颈5阻滞穿刺点最合适的结论。此处相当于第5颈椎水平,Ｃ4神经在此经过,Ｃ3神经部分分支也在附近,故只要局麻药能准确注入神经鞘内可阻滞臂丛神经,同时阻滞颈丛中分布于锁骨区域的分支(Ｃ3、4神经分支)。传统的肌间沟臂丛阻滞方法，将麻药全部注射在第六颈椎横突附近。自乳突尖端至锁骨中点作一连线，此线中点即为第4颈椎横突位置与肌间沟最高点作一连线，连线中点为穿刺点,此为颈5横突（此处臂丛鞘最高点容量也最小）。在门诊对于颈肩部慢性疼痛的治疗选颈5神经阻滞最合适，用药量小，安全系数高。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

适应症

（1）颈2~4神经阻滞用于颈部手术麻醉。

    （2）颈2神经阻滞用于治疗颈源性头痛。

    （3）颈4~7神经阻滞用于治疗颈椎病、颈部根性神经痛、颈椎关节病、肩臂综合征及肩周炎。

    （4）颈部外伤后疼痛及颈、上胸部带状疱疹后遗神经痛。

（5）在影像显示器或神经定位刺激器下，用甾体抗炎药或神经损毁药进行颈神经根阻滞，可治疗相应神经支配区的顽固性根性痛或癌性疼痛。

 

禁忌症

（1）颈部畸形。
      （2）颈部巨大肿物。
      （3）气管受压移位。
      （4）局部皮肤及软组织炎性病变或结核。

 

操作步骤

（1）体位：坐位或仰卧位（肩下可酌垫薄枕），头转向健侧。

（2）体表定位：先令患者抬头，摸清胸锁乳突肌位置，于胸锁乳突肌后缘画一线。通常以颈椎横突位置来反映颈脊神经的体表标志。用手指按压可触摸到横突，同时患者可有酸胀感。

    ①颈2横突：位于胸锁乳突肌后缘，乳突下1cm、后1cm处，相当于下颌角水平。

    ②颈3横突：颈2横突与颈4横突在胸锁乳突肌后缘连线中点处，相当于舌骨水平或颈2横突下方2cm处。

    ③颈4横突：位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉相交点上1cm左右处，相当甲状软骨上缘。

    ④颈5横突：颈4横突与颈6横突在胸锁乳突肌后缘连线中点。在乳突尖端至锁骨中点作一连线，此线中点（胸锁乳突肌后缘中点）与肌间沟最高点作一连线，连线中点为穿刺点。

    ⑤颈6横突：为颈椎中最为明显、最易扪及的横突，紧靠锁骨上方，相当环状软骨水平。

    依上述横突位置确定拟阻滞的椎间孔，并画上标志。

    （3）戴无菌手套，常规皮肤消毒，并于拟阻滞的标志位置作局麻皮丘。

    （4）采用长5cm、7号穿刺针。

    （5）穿刺时用左手固定好皮肤，右手持穿刺针，在颈部侧面与皮肤垂直进针，直至触及横突后结节，即最接近皮肤的骨性标记。一般进针2~3cm。此时患者多有酸胀感觉，稍将针退出2~3mm，再沿颈椎后结节向前呈15°~30°角缓慢进针5mm，如接近或刺中神经根时可出现异感。回抽无血、无脑脊液后即可注入药物。临床应用表明，即使未出现异感也可以注药，增大药量可扩展至上下两个椎间孔的阻滞效果。

    （6）颈2横突位置较深（3~4cm），遇肥胖患者进针可能更深，但均以手感刺中横突后结节为准。穿刺点处应用2.5～3.0ｃｍ长针与皮肤垂直进针抵达横突后，回抽无血,即可注药。

    （7）药物及剂量；欲行手术麻醉时每点注射2%利多卡因4~6ml或0.5%布比卡因3~5ml。用于疼痛治疗，每点可注射0.5%利多卡因4~6ml。根据病情需要可酌情加入地塞米松2~3mg，维生素B12100~200μg。

 

注意事项

（1）注药前要反复回吸，无血液时方可注药，防止局麻药物毒性反应。另外，颈部血管丰富，局麻药物吸收较快，故应严格控制用药剂量。注药过程中应密切观察患者反应，一旦出现神志异常，应立即终止注药，并给予对症紧急处理。

   （2）如进针过深、偏于内侧或药量过大，容易造成喉返神经麻痹，出现声音嘶哑、失音或呼吸困难，颈交感神经受阻滞时可出现霍纳征。

  （3）膈神经麻痹：膈神经主要由颈4神经组成，同时也接受颈3和颈5脊神经部分纤维，因此施行颈椎间孔神经阻滞时，常可累及膈神经，使其活动度降低，严重时呼吸困难、胸闷，甚至出现轻度发绀，双侧阻滞时症状更为明显。应及时给氧、辅助呼吸、增强肋间肌活动，以维持足够的通气量。

  （4）操作中注意进针方向，避免自下而上或与椎间孔平行穿刺，防止进针过深等，以免误入蛛网膜下隙或硬膜外隙造成全脊麻等极为严重的并发症。严格执行注药前反复回抽、无脑脊液后方可注药的原则。

  （5）颈部血管丰富，穿刺过深或位置不准确、操作粗暴均可致血管损伤，引发出血、血肿。损伤椎动脉，有时还会出现眩晕症状，血肿形成会压迫颈动脉、颈静脉、气管等组织。

 （6）术中出现心动过速多由肾上腺素的吸收或迷走神经阻滞所致，故阻滞前应少用或不用阿托品，对精神紧张者可适当予以镇静剂。