痛病悟源（18）-晨僵之痛

晨起病变的关节在静止不动后，腰背部肌肉、筋膜、关节、关节囊及韧带等组织会处于僵硬、板结状态，在适当的活动后逐渐减轻称为晨僵。晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵随之缓解。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

晨僵是炎症的一种非特异性表现，炎症性腰痛和机械性腰痛都可出现晨僵，但程度不同。

炎症性腰痛晨僵的特点：疼痛时间大于30分钟，休息时疼痛加剧，运动后疼痛减轻，一般无神经压迫症状，炎性指标增高。

1．强直性脊柱炎：发病高峰年龄多在15-30岁，男性患者病情比较严重，女性较轻，是一种结缔组织病，主要累及脊柱及髋关节，并逐渐引起脊柱甚至其他关节的骨性强直，使骨关节及其周围韧带肌肉滑囊受到侵犯甚至影响到小血管及内脏，病情严重的可造成骨关节畸形及残疾。

早晨起床、久卧或久坐起立时，腰呈“扑克背”，下床时先平移至床边再下床。腰部活动受限，须活动一段时间才会渐渐至缓解。全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵，这是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。

特点：典型表现为：炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓无法正常活动，夜间疼痛重于白天。

2．类风湿关节炎：基本病理变化为滑膜炎和血管炎。滑膜炎时，滑膜和关节囊充血、水肿、增厚、变粗糙，肉芽组织形成，造成关节内循环障碍。关节周围组织的血管炎，导致血管管径狭窄，引起关节外循环不畅。在活动时，血液和淋巴尚能正常流动，长期静止不动就易淤滞不畅。晨僵的原因就在于睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。病人活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。

在急性期或病情活动期均有晨僵出现，持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。严重病人在醒着的时候可“全天”持续不止。晨僵现象表明类风湿病变在活动，晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度：①轻度晨僵：起床活动1小时内晨僵缓解或消失；②中度晨僵：起床后活动1～6小时内晨僵缓解或消失；③重度晨僵：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。

3．腰肌劳损：腰肌劳损晨僵是指清晨僵硬感，活动后可缓解，是病情活动的指标之一，也是腰肌劳损早期常见的症状之一。

4．小结巨细胞动脉炎：巨细胞动脉炎是一类病因不明的系统性、坏死性血管炎，主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉，尤其是颞动脉。典型的临床表现为颞部、间歇性下颌运动障碍和失明，患者多伴有风湿性多肌痛表现，即颈、肩胛带及骨盆带肌内疼痛和晨僵。但肌压痛和肌力减弱不明显，肌活检、肌电图均正常。多发生于老年人。

5．纤维肌痛综合征是一种病因不明的慢性疼痛性疾病。临床常表现为全身多处肌肉疼痛、发僵发紧、麻木、乏力，并伴有失眠、焦虑、抑郁、易疲劳等精神心理症状，有许多患者无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏头痛、睡眠障碍、晨僵、关节肿胀和麻木、肠胃不适症状，而严重影响生活。主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”之外，别无客观体征。

6．风湿性多肌痛：多见于50岁以上的中老年人，可突然起病，多在数周内加重。肩胛带或骨盆带肌肌痛是本病最突出的症状，多为对称性，也可先有一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛，数周后发展至对侧。四肢近端和颞部肌肉．及肌腱附着点亦可累及。病情轻者，晨僵及肌痛在晨起后1-2小时逐渐消失，休息后僵硬明显。严重者可出现上肢抬举受限，不能过肩，甚至不能梳头、持物，下肢抬腿及上下楼困难，不能下蹲，更有甚者连翻身都困难。常见夜间疼痛，影响病人休息。风湿性多肌痛病人肌肉一般无压痛或仅有轻度压痛，但病人可因关节疼痛和肌痛限制自身活动。关节痛多见于肩、膝、腕、胸锁关节。关节周围如肌腱、滑囊或关节囊可有压痛。常伴有低热、乏力、食欲不振，可有轻中度贫血，部分病人有白细胞、血小板轻度升高。急性期未治疗的病人，可有血沉和C反应蛋白增高，肝功能异常。

7．假性痛风：主要侵犯膝、肩、髋等大关节，膝关节最多见，其次为髋、肩、肘、踝、腕和掌指关节.呈单关节炎或多关节炎，关节肿胀明显，但疼痛较轻，可出现晨僵，屈曲挛缩。老年人多见，常伴有其他疾病，出现相关的临床表现，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、血色素沉积病等表现。急性期白细胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常，类风湿因子阴性。

机械性腰痛晨僵的特点：疼痛时间小于30分钟，休息时疼痛减轻，运动后疼痛加重，多有神经压迫症状，炎性指标正常。

1．软组织损伤：是指骨与软骨以外的组织损伤，常见的是四肢与躯干的软组织损伤。

2．腰椎间盘突出：腰腿疼痛是主要的症状表现，且腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限，早晨症状会更加的明显，有的腰椎间盘突出伴随腰部肌劳损的病人，早上起床时也有腰部紧张僵硬现象。需要两者鉴别。腰椎间盘突出进行腰椎CT或者MRI可以确诊，强直性脊柱炎进行血清HLA-B27、脊柱、骶髂关节×光检查等综合检查可以确诊。

3．原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上就可出现骨痛。

4．椎管狭窄：腰椎管狭窄是指腰椎椎管前后，左右内劲缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所致的腰腿疼痛综合症。椎管狭窄，黄韧带松弛、肥厚或内陷，关节突关节松动、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，达到一定程度。腰部向侧弯曲，腰椎的生理曲度减小，腰部多有明显的压痛点或者叩痛点。腰部受到活动的限制。早晨出现晨僵