肩胛冈下疼痛考虑冈下肌病变

冈下肌infraspinatus，位于冈下窝内， 冈下肌肌的一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。作用是使肩关节旋外。

病理病因

1．冈下肌损伤大多由于突然过度外展或内旋而损伤，起始部的损伤多于抵止端的损伤。起始部损伤初期，在冈下窝处，多有电击样疼痛，累及肩峰的前方，止端损伤，在肱骨大结节处有明显的疼痛，且在疼痛点下侧1cm处常有一明显的压痛点，此疼痛点是冈下肌腱下滑液襄炎，不是肌肉损伤的原因，有时二个痛点模糊不清，不易分开。冈下肌起始部损伤，慢性期较剧烈，其原因为：①肩胛上神经止于冈下窝，冈下肌起始部，神经未梢较多，且敏感；②冈下肌在起始部损伤多较重。随着时间的延长，结疤粘连较重，挤压神经未梢也较严重。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

2．病因：急性外伤史者极为少见，绝大多数无明显外伤史的慢性劳损形成。损伤部位也并非只局限于冈下肌局部存在着软组织损害，患者就诊时已形成了枕肩三角区域的软组织害体。并且，在肩胛骨背面的大小园肌或肩胛冈上的冈上肌与斜方肌或肩胛提肌等皆存在着软组织损害，枕区上项线、项平面附着处、对侧肩胛骨背面软组织附着处皆存在着损害程度不等的软组织病变。损伤机制：肩胛骨背面三肌原发或继发性损害出现继发性损害机制除肌痉挛后牵拉使肩胛骨位置?即肩胛骨向外下方牵拉后，使斜方肌损伤，从而连带头夹肌、肩胛提肌、冈上肌、项伸肌群、大小菱形肌、颈胸段深层的多裂肌与回旋肌等产生持续超载荷静力的软组织损损害性病变。从神经分布规律分析：肩胛骨面冈下肌受肩胛上神经支配，原发性肩胛背面三肌损害时，无菌性炎症刺激到神经未梢出现疼痛与相应三肌痉挛，同时通过神经刺激到肩胛上神经支配的冈上肌等使之产生肌痉挛，持续性肌痉挛产生超载荷持续性静力而使这些痉挛软组织骨骼附着处产生慢性撕裂性软组织损伤，从而出现炎性物质堆积的软组织损害。肩关节周围的疼痛症状皆是由于肩胛骨背面软组织损害沿着肌纤维传导时产生的症状，并非是肱骨大结节处冈下肌止点的损伤。运用强刺激推拿肩胛骨背面三肌原发性损害部位时，主诉的肱骨大结节处的疼痛症状可立即减轻或消失。运用银质针治疗原发性肩胛骨背面软组织损害部位后，肱骨大结节处的主诉疼痛症状也不治而自行消失得到进一步证实。

 

临床表现

损伤初期，在冈下窝及肱骨大结节处多有明显胀痛，若在冈下肌起始部损伤，冈下窝处常发作钻心样疼痛。上肢活动受限，不小心活动患侧上肢，有时会引起冈下肌痉挛性疼痛。慢性冈下窝有疼痛感和麻木感，有时局部皮肤感觉减退。

 

诊断要点 1、多有受风着凉史,部分可询及肩部外伤史。2、肩臂酸痛,以夜间为甚,平卧受压或受凉时痛加重。3、肩关节外展和后伸摸棘部分受限。4、冈下窝处有明显压痛,可向患臂尺侧放散,可触及块状或条束状反应物。局部经奴夫卡因注射后,疼痛锐减。5．影像学检查一般正常。

治疗

 

1．针刀治疗

治疗原则

针对冈下肌起止点行松解剥离、减张。

操作常规

　　1）疼痛在冈下窝：患者正坐，弯腰，两肘撑在两膝上，在冈下窝取2~3个进针刀点，刀口线和冈下肌肌纤维平行，针体和肩胛骨平面成90°角刺入，达骨面后，先纵行剥离，后横行剥离。如粘连严重，作切开剥离；粘连面积较大，作通透剥离。

　　2）如痛点在肱骨大结节的冈下肌止点：患者正坐位，背微屈，两上肢肘部自然放于胸前桌上，在肩部后上方压痛点处取两个进针点，两点沿肌纤维走向纵行排列。两点距离不超过1cm，一点在肌腱上，一点在冈下肌腱下滑囊，刀口线和冈下肌纤维走向平行，针体和上臂背面呈135°角刺入。上点先纵行剥离，后横行剥离，下点作切开剥离。

　　3）纯粹是肌腱部损伤，冈下肌腱下滑囊未损伤，压痛点局限，下点可不取。

 

手法治疗

针刀术后，一手握住患侧手腕向对侧偏下方用力牵拉，另一手用力下压患侧冈下肌。

药物治疗

适当配合中、西药物予以活血化瘀肌消炎止痛治疗。

康复治疗

物理治疗

功能锻炼