腰椎间盘突出症的影像学诊断

腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出（或脱出）或腰椎间盘纤维环破裂症，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），于后方或椎管内导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列症状。目前，该症的影像学检查方法有平片、造影、CT和MRI。上海仁济医院疼痛科王祥瑞

1．腰椎间盘突出的影像学分型

临床上将纤维环、髓核和覆盖于椎体上下缘的骺软骨板统称为椎间盘。腰椎间盘突出症的分型较为复杂，根据突出的方向与受压神经的关系分型：(1)中央型：突出部分位于椎管中央；(2)中央旁型：突出部分位于椎管中央旁；(3)椎间孔型：压迫鞘内神经根与神经节。根据突出的程度分型：(1)椎间盘膨隆：椎间盘沿椎体四周均匀对称性膨出，常伴椎间盘高度变低；(2)椎间盘突出：椎间盘母体呈宽基底相连；(3)椎间盘脱出：较大部分的椎间盘位于纤维环和后纵韧带内，与母体呈狭颈相连；(4)椎间盘游离：椎间盘突出部分断裂、移位，与母体完全分离。根据Moharmed Bann氏分型还有前缘型和垂直型等，垂直型在影像学上可见Schmor1’s结节。

2腰椎间盘突出的检查方法
2.1 X线平片检查

平片表现：(1)正位片上椎间隙左右不等，椎体呈侧弯，侧位片上椎体生理前凸，椎间隙变窄或后宽；(2)Schmor1’s结节，椎间隙变窄的相邻椎体内出现半圆形阴影，其周边呈致密硬化影，有人认为腰椎后缘软骨结节就是Schmor1’s结节；(3)椎体前缘磨角，侧位表现为骨刺，呈水平方向突起，有别于临床常见的爪形骨刺、骨桥；(4)椎体后缘增生后翘，上下关节硬化；(5)椎体不稳、后移，脊突偏歪；(6)椎小关节两侧不对称；(7)椎间孔内骨片；(8)椎间盘真空现象，在髓核处出现一透亮度略高于椎间盘的小区；(9)后突髓核、纤维环钙化，正侧位片均可见与椎间隙相关的钙化影。
平片对椎体整体观，对以上特征表现有极高的诊断价值［2～6］。多数情况下，椎体、椎间隙改变仅反映了腰椎的保护性姿态，仅能提示病变，而对是否为椎间盘病变或由结核、肿瘤引起，以及对椎间盘突出的程度、神经根脊髓受压迫程度等诊断不清，这些需依靠其他方法来确诊。

2.2造影检查

2.2.1脊髓造影  碘油造影方法比较简单，对设备要求不高，诊断准确率比平片高，适用于需要手术治疗的椎间盘突出症病人；但因碘油造影剂在蛛网膜下腔中吸收较慢，易产生蛛网膜炎，并可有头痛、造影后腰痛和坐骨神经痛、肺栓塞等并发症，临床现已少用，而改为碘水造影。碘水造影因碘水造影剂能完全吸收，降低了并发症发生率，与脑脊液混合均匀，提高了清晰度；并可动态观察多个节段、蛛网膜下腔及神经根鞘情况，显影效果较好，定位准确，其确诊率大大提高，可达76.1%～100%，与CT无显著差异；费用较低，并且其空间分辨率优于CT，现仍广泛使用。

2.2.2造影主要表现：(1)椎间盘膨出：使通过局部的造影剂变薄，影像较淡，呈面纱状或珠帘状；(2)椎间盘突出：外侧方小的突出只在相应的椎间隙外侧有轻度凹陷压迹，大的突出表现为卵圆形压迹或半弧形压迹；正中突出向两侧延伸多呈束腰征、截断征；根袖影被抬高、压尖呈腋下征，多见于根内型；根袖影消失，呈截断征，多见于根前型和根外型；突出段神经根充血、水肿，呈喇叭形，多见于根前型和根内型；丝条状马尾神经影，移向对侧，呈弓背型，多见于较大的外侧型突出。(3)椎间盘游离，依方向、程度以上表现均可有。

2.3CT检查

2.3.1CT优点 目前CT已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断椎间盘突出的准确率为83%～100%，且为非侵入性检查，具有无痛苦、无并发症和后遗症等优点，故常受到欢迎。而且CT可明确椎间盘突出的方向，这对于临床医生解释临床体征和制定适当的治疗方案是相当实用的。

2.3.2 CT表现(1)椎间盘向周围均一膨出，超出椎体边缘，也可是限膨出，此为椎间盘（纤维环）膨出的典型征象；(2)块影：椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度块影，突出物的CT值（60～120HU）高于硬膜囊的CT值（0～30HU），此块影使邻近的硬膜囊或神经根受压移位，是椎间盘突出的典型CT表现，其突出物的后缘平滑或不规则；(3)钙化：脱出髓核有钙化或髓核脱出久者可产生钙化，多与椎间盘相连；(4)碎块：可由脱出的髓核突破后纵韧带后形成，游离于椎管内硬膜外脂肪中，常嵌顿在侧隐窝内，其与突出的椎间盘之间有断离征象；(5)滑移：较大的髓核突出虽未形成碎块，但可向椎管上下方滑移，表现为逐层变小而保持突出髓核的原有形状；(6)神经根湮没：如椎管脂肪较少，且硬膜囊或神经根与髓核为等密度，则突出的髓核与硬膜囊或神经根难以区别，则为神经根的湮没。CT有以下特殊征象：(1)Schmor1’s结节；(2)真空现象，椎间盘内含气的低密度影，且边缘整齐清晰、无硬化。还可清晰地显示椎体骨质赘生、椎管或侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、上下关节硬化等伴随异常，CT在这方面比X线平片、造影的检出率要高。

2.4MRI检查 20世纪80年代，核磁共振开始用于临床，MRI不受骨髓影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤、无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘突出症的形态学改变，明确椎间盘突出的各种类型及其与周围结构的关系，其表现为以下几种。

2.4.1  椎间盘膨隆   (1)矢状位见变性椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI都显示髓核正常结构变模糊，信号普遍降低，在T2WI上可清晰地显示椎管前缘的低信号压迹；(2)偶见真空现象，为椎间盘内局灶性无信号区；(3)横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，在同一腰椎间盘平面显示硬膜囊或一侧侧隐窝或椎间孔受压变形是特征表现。MRI对腰椎间盘膨出的诊断率高达89.5%。因其矢状位成像可一次扫查多个椎体，降低了漏诊率，是一种必不可少的检查方法。膨出在MRI图像的特征表现因椎体后缘骨质增生而与膨出的纤维环在T1WI和T2WI上均为低信号而不易区分，可与X线平片对比分析。

2.4.2椎间盘突出：(1)MR矢状面上见椎间盘呈舌状后伸超过椎体后缘，部分深达4mm之多，在T2WI可见椎间盘的MRI信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显的凹陷，此时要特别注意在轴位像上观察，这对椎间盘突出的方向判定十分准确；(2)横断位上可见椎间盘侧方椎管内有软组织块影。但由于L5～S1囊前间隙宽大，用MRI更好。舌状后伸是膨出与突出的共同征象，通常将突出物超过椎体边缘4mm作为诊断标准，这种诊断标准必然会将一部分严重超过4mm的椎间盘膨出症诊断为椎间盘突出，同时又将一部分轻微的突出症诊断为膨出，是降低MRI准确性的一大原因，仅从MRI形态上难以鉴别膨出与突出及纤维环是否有撕裂，可对MRI信号进行定量测定，因不同程度的髓核水分丢失，MRI上产生明显的信号变化，但这种定量分析还不成熟。MRI对后纵韧带骨化显示差，只能通过有无硬膜囊、脊髓受压等征象间接判断，因此不如CT准确。

2.4.3椎间盘脱出(1)矢状位T1WI上可见到髓核向椎管内突出的软组织块影，与椎间盘呈蒂状相连，在T2WI上表现为高信号；(2)横断面在T1WI上髓核突出的残留通道是前后方向裂隙状低信号，它是椎间盘突出的特性表现；(3)Schmor1’s结节，T1WI及T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的局限凹陷区，93.1%与相连髓核等信号，6.9%低于髓核为长T1和短T2信号，多发生于椎体上下缘中后1/3交界部。MRI对脱出诊断的手术符合率可达92.9%，在MRI与CT上均可见Schmorl’s结节，前者的发现率高，但横轴位上观察结节的数目、边缘骨硬化等改变，MRI不如CT显示清楚，同时突出或脱出的宽基底的判定CT也更准确。
2.4.4椎间盘游离体(1)矢状面可见邻近椎间盘变窄，T1WI和T2WI均显示脱出节段之椎间隙信号明显降低，坠入的髓块形态边缘多不规则，呈葫芦状块影；(2)横断面上显示脱出椎间盘层面可无椎间盘组织，在该节段上或下之层面上椎管内有块状占位病变，多数碎片向下游离，范围≤2.5cm，少数向上游离＞1cm。MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较其他影像学方法优越，MRI对游离体的检出手术位置符合率为100%。对部分脱出髓核钙化的判定，以CT最清楚，且MRI对体内带有金属者不宜做检查。