乳腺癌保留乳房术后的放射治疗简介

 

(   云南省肿瘤医院  650118  )

 

    随着对乳腺癌的临床、病理和生物学特性认识的不断深入，乳腺癌治疗模式也在不断发展。目前，保留乳房治疗已经成为欧美发达国家临床早期乳腺癌治疗的常规模式，而且这一治疗模式在我国也有迅速普及推广的趋势。 云南省肿瘤医院放疗科杨毅

一： 保留乳房治疗的适应证与禁忌证 

   保留乳房治疗患者的选择必须从局部肿瘤控制和治疗后美容效果等方面综合考虑。严格掌握适应证和禁忌证是保留乳房治疗成功的关键因素，但这些标准却一直存在着争议，而且在不断地发展和变化。术前全面系统的检查与评估是保留乳房治疗合理选择的前提，因此，在治疗选择之前必须全面采集病史并进行全面的体检和必要的影像学检查及组织学检查。影像学检查对恶性钙化的排除及准确的临床分期是十分必要的。有条件的患者可以选择PET检查，因为PET可以提供有关原发肿瘤、区域淋巴结转移和远处转移较为准确的信息。

1：1  保留乳房治疗的最佳适应证

①年龄>35岁；

②乳房大小适度，肿瘤≤5cm而且肿瘤与乳房大小比例适度；

③单一病变而且钼靶片显示无钙化或Ｉ型钙化；

④非中央区分化性癌；

⑤无广泛导管内癌成分。

1：2  保留乳房治疗绝对禁忌证

①既往有乳腺或胸壁放疗史；

②病灶位于不同象限的多中心病变；

③伴有Ⅲ型多发钙化；

④肿瘤肉眼残留；

⑤怀孕期需要接受放疗的患者。

1：3  保留乳房治疗的相对禁忌证

①原发肿瘤>5cm或肿瘤与乳房大小比例不适度；

②位于同一象限的多灶性病变；

③肿瘤位于中央区累及乳头或乳晕；

④伴有广泛的导管内癌成分；

⑤二次切除镜下切缘癌阳性；

⑥患有硬皮病等血管胶原性疾病；

⑦腋窝淋巴结粘连固定；

⑧经济上或心理上难以承受保留乳房治疗者。

二：  术后放疗靶区选择的原则

①全乳照射可以作为每例患者的常规选择。

②瘤床追加照射可以作为每例患者的常规选择，但DCIS患者除外。

③对已行腋淋巴结清除、病理证实为阴性的Ⅰ、Ⅱ期患者不建议术后区域淋巴引流区照射，腋窝淋巴结转移≥4个者给予区域淋巴引流区照射；腋窝淋巴结转移1～3个者，如果原发肿瘤位于外上象限可以单纯给予锁骨上区照射，而位于内象限者，可给予锁骨上区加内乳区照射。

④综合考虑原发肿瘤位置、病期、病理、手术模式等各种因素，争取合理选择并避免不必要的照射。

⑤尽管全乳照射可明显提高局部肿瘤控制率已得到证实，但对局部肿瘤较小(如Tmic)或老年患者等局部肿瘤复发危险性相对较低的患者，是否可以不给予术后放疗，临床研究结果尚不一致。

⑥对部分以瘤床所在象限复发为主要局部失败的特定患者，临床初步研究结果显示仅单纯行瘤床所在象限照射是保留乳房术后放疗的趋势之一。

三：  乳腺照射的定位和设野技术  

3：1  乳腺切线照射技术 

乳腺切线照射通常选用4～8MeV-X线，1.8～2.0Gy/次，5次/周，总剂量45～50Gy。研究发现改变剂量分割模式并没有使放疗后美容效果发生明显变化，但常规分割照射仍然是目前全乳照射的主流。

3：2  乳腺调强照射技术 

调强放疗(IMRT)的特点之一是先决定最佳治疗计划的结果，再由计算机确定实现该结果的各项治疗参数，包括射束方向、数目和能量等，最后支配加速器进行照射。IMRT的优点是高剂量区的分布和照射野的形状能够完全相一致，能够把高剂量放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照剂量最小。

乳腺IMRT的主要优点

①提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性。

②降低了肺和心脏的照射剂量。

③避免常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在，改善内乳区的剂量分布。

④IMRT可以在全乳照射的同时实现瘤床的整合补量(SIB)，这样既缩短了治疗时间，又避免了常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序惯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射。

3：3  象限调强照射技术 

对于肿瘤体积小、无广泛微小钙化而且低度恶性的患者，绝大多数局部失败发生在肿瘤所在的同一象限内，所以，随着IMRT技术的逐步成熟.

3：3：1  QIMRT的适应证

①年龄<40岁；

②肿瘤<2cm；

③无广泛导管内癌成分；

④切缘阴性；

⑤术腔各个方向均放置银夹；

⑥无区域淋巴结转移。

4:  影响乳房形态因素  主要是肿瘤位置和大小,手术切口长短和放射治疗。区域淋巴结有癌转移需要放射治疗补充外科切除范围不够之不足,但过量照射引起患乳及患侧上肢水肿,亦影响乳房形态。缩短手术切口对保持术后乳房外形有利,但要保证切除范围足够。为保持更好的乳房外形而限制手术范围并提高放疗剂量是不妥的作法。因此在对乳腺癌患者进行治疗之前应当充分考虑保留乳房适应症。从治疗效果和术后及放疗后保持乳房形态综合考虑,有适应症者应尽量采用保留乳房式手术,对患者心理状况及生活质量有积极的影响。乳房外形的评估是困难的,每一位观察者的观点和立场不同可能得出不同的结果。定量的方法有待研究。

(参考文献略)