调强放疗（IMRT）在乳癌改良根治术+腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术后的应用

   早期浸润性乳腺癌局部手术加放疗是公认的乳房保留治疗的标准模式，乳腺癌保乳术后采用的放疗方式主要有：常规放疗(CR)、三维适形(3D-CRT)放疗、调强放疗(IMRT)，三者比较分析：在改善靶区均匀性和适形度,并降低患侧肺的高剂量受照体积等方面IMRT比CR和3D-CRT有较好的优越性，调强放疗已成为乳腺癌保乳术后放疗的最佳选择。为确保“三精”（精确定位、精确计划、精确治疗）的实施，必须确保从肿瘤定位到治疗计划设计、模拟、确认及每天重复治疗的整个定位、摆位过程中患者体位的一致，因此，治疗体位及体位固定是治疗计划设计与执行过程中极其重要的一个环节。我科开展的乳腺癌保乳术后调强放疗(IMRT)，严格规范和执行热塑固定技术的质量控制，稳定性较好，精确度得到很大提高，能有效地保证放疗质量。云南省肿瘤医院放疗科杨毅

   而部分不适合或不愿意行乳腺癌保乳术的乳腺癌患者，选择改良根治术，改良根治术主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌，Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用。乳腺癌改良根治术Ⅰ式：主要是保留胸大肌胸小肌，将全乳和腋淋巴组织整块切除；乳腺癌改良根治术Ⅱ式主要是保留胸大肌切除胸小肌，将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。乳腺癌改良根治术后如不作放射治疗局部复发率较高。

   根据乳腺癌根治或改良根治术后放射治疗的原则，部分选择改良根治术的患者，由于术中已完整的乳腺组织、胸大肌（和/或）胸小肌，改良根治术后需要行胸壁照射的范围主要在皮肤、胸肌间淋巴结（和/或）和乳房下的胸壁淋巴引流区。

   腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术主要是针对于某些下腹部组织过多的乳腺癌患者，将下腹部的脂肪和皮肤作为肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap，TRAM）移植到胸壁以再造一个乳房。在全乳切除术中尽量去除乳腺胸壁残留的皮肤，以TRAM皮瓣供乳房重建，减少胸壁残留的皮肤复发。

   乳癌改良根治术+腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术后的应用，既保证了手术治疗（乳癌改良根治术）的有效性，又（腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术）满足更乳腺癌患者的美观和心理的需求，同时尽量去除乳腺胸壁残留的皮肤还能降低胸壁残留皮肤复发的几率。使得乳癌改良根治术+腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术后胸壁照射的范围局限在胸肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区。

    目前、采用普通放疗、3D-CRT等放疗技术，往往将重建的乳房、瘤床, 胸肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区全部照射在内，使得皮肤、重建的乳房等复发几率非常小的组织受到不必要的照射，造成严重的局部放射性副反应，如：皮肤挛缩、重建乳房纤维化、挛缩等。

   云南省肿瘤医院杨毅，李娅，张明等在省内率先开展了乳癌改良根治术+腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术后的IMRT技术，取得了满意的效果。