乳腺癌根治术后放射治疗

 

(   云南省肿瘤医院  650118  )

放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是术后辅助放疗，或是姑息性治疗均占有重要地位。云南省肿瘤医院放疗科杨毅

一、乳腺癌术后辅助放疗指证与设野

1.目前普遍支持乳腺癌改良根治术或根治术后对淋巴引流区放射治疗指证:

(1)原发肿瘤位于内象限或中央区，腋窝淋巴结阴性，只照射内乳区；

(2)各象限病变，腋窝淋巴结阳性，照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区；

(3)腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵犯、淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定时，照射全腋窝；

(4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值≥20%或腋窝淋巴结转移数≥4个时，照射胸壁。

随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治疗及肿瘤生物行为研究的深入，上述某些论点受到质疑与挑战。一般认为：胸壁是肿瘤复发最常见的部位，对具有术后放疗指证者，应常规给予放射治疗但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有争议。多数文献认为：锁骨上淋巴结复发率最高，而腋下和内乳，由于复发率低，放射治疗后期并发症大，一般不主张作常规预防性放射治疗。

2.乳腺癌根治术后照射的指证

(1)内乳区照射的选择  多数文献认为局部进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结转移率是28%～52%，内象限肿瘤并有腋窝淋巴结转移者，内乳淋巴结转移率可达44%～65%。当原发灶为T1-T2、腋窝淋巴结1～3个阳性、肿瘤位于内象限或中央区时内乳淋巴结受侵的危险性较低，内乳淋巴结照射的益处可能大于害处；对于T3、T4、或腋窝淋巴结≥4个时方照射内乳区。研究显示：内乳淋巴结转移或复发的部位多限于第1、2、3肋间，未发现有第4、5肋间淋巴结转移者，亦未发现单复发于第4、5肋间者，照射野包括1～3肋间即可，不必常规包括4～5肋间。

(2)锁骨上区照射的选择  无腋窝淋巴结转移或仅有I组(L1)和II组(L2)而无III组(L3)转移者不需照射锁骨上区，只有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内乳淋巴结时方考虑照射锁骨上区。

(3)腋顶区照射的选择  腋窝淋巴结仅发现L1转移，无L2和L3转移时，即便淋巴结数≥4个，也不主张照射腋顶区，即不设腋窝野。

腋顶区照射的指证: 腋窝淋巴结转移数≥4个；有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转移者；组织学检查腋窝淋巴结转移数目≥50%；转移的淋巴结≥2CM；有肉眼或组织学检查的结外浸润。

对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋巴结清除的病例，腋窝区放疗的指证宜适当放宽。腋窝淋巴结转移1～3个者是否需要术后放射治疗还有争议。总之，根治术后腋窝淋巴结总数<10个，为腋窝淋巴结清扫不彻底和检测不彻底，其病理报告的结果难以准确判断预后。对这部分患者的术后放射治疗问题应审慎考虑。腋窝淋巴结总数<10个，且淋巴结转移在1～3个者的局部区域复发率高，建议对这部分患者做术后放射治疗。临床应结合肿瘤大小、肿瘤生物学行为等因素对淋巴结转移的影响，加以个体化治疗。

3.设野与照射剂量

(1)内乳野  其范围包括第1～3肋间(必要时延伸至第4、5肋间)。有人认为CT是检测有无内乳淋巴结增大的唯一有效手段，凡直径>6mm的淋巴结即代表恶性的淋巴结增大。内乳淋巴结相对于胸骨或体中线的距离有较大的变异，范围为1.7～3.7CM，中位数2.5CM。据报道内乳淋巴结距皮肤表面的距离在2CM以内，最浅的只有1CM。另有报道内乳淋巴结距胸骨中线平均2.56±1.03CM，其深度为2.37±0.73CM。据此，设内乳野的宽度为5CM，剂量按3CM深度计算为宜，DT5000CGY/5W。使用12MeV电子线或钴-60照射，应尽量降低心脏系统的受照射剂量和体积。

(2)胸壁野  内缘为内乳野外界，上、外缘为锁骨上下区-腋窝野的边界，下缘视手术范围而定。使用6MeV电子线照射，DT5000CGY/5W。

(3)锁骨上下区-腋窝联合野  上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5CM(铅挡肱骨头)，下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1CM平行向外延伸至近锁骨体1/2处，直角向外下沿肺内1CM下行至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界(此下界为内乳野及胸壁野上界)。这种设野既降低了肺损伤的发生，又达到控制区域淋巴结转移的目的。剂量按皮下3CM计算≥5000CGY，腋窝中平面剂量不足由腋后野补足。这种设野的方式较常规腋窝及锁骨上下区为一野的联合野照射，减少肺照射面积22.49CM2，减少肺照射体积55.30CM3，使肺的放射损伤显著降低，区域淋巴结转移无增加。

(参考文献略)