乳腺癌保乳术后热塑体膜固定IMRT质量控制和保证

 

杨  毅 赵 彪  潘 香 刘旭红

（昆明医学院第三附属医院，云南省肿瘤医院，云南省肿瘤研究所放射治疗研究中心）云南省肿瘤医院放疗科杨毅

一、热塑体膜固定的方法、程序、关键技术细节

1：材料  水解塑料记忆膜、体膜固定板、恒温水箱、核通Nucletron Simulix-Evolution模拟定位机/  CT模拟定位机、 ElektaPreciae直线加速器  飞利浦Pinnacle3 v8.0调强治疗计划系统   IBA二维电离室矩阵MatriXX   OmniProI"mRT剂量验证系统  固体水膜Phantom 。

2：方法 

2：1  将体膜固定板置于体膜制作床上，使固定板侧缘与床边平行，患者平卧于固定板上，通过矢状线与患者鼻尖、肚脐中位重合，固定板两侧刻度的卡槽读数相同，来保证患者身体无扭曲，笔直居中在固定板上，双手相互抓住肘关节抱放于额头上，皮肤肌肉自然放松。摆位完成后，用红色记号笔将患侧乳腺轮廓和十字线标出。

2：2  将水解塑料记忆膜置于80℃左右的恒温水箱中，待软化后取出，抖干水解塑料记忆膜上的水珠，并迅速在病人体部塑形。医生站位于患者的头顶端，主要负责患侧乳腺的塑形，尤其是乳腺的上下界、内界（胸骨旁线）和外界（腋中线或肩胛骨外缘），以确保乳腺集中于胸廓正前方。物理师站位于患者两侧，主要负责均匀展开网膜覆盖在患者胸部并固定在体架两侧的卡槽（A、B、C、D）上，继续在患者身体周围对体膜按身体轮廓塑形（主要是胸骨上窝、脐窝、肋弓），确保其紧贴合身。待体膜成型后，用蓝色记号笔在体膜上标记出与患侧乳腺轮廓和十字线红色标记线重合的蓝色标记线，并在患者体部标记出固定体膜的上下界，待热塑体膜冷却后取下备用。

二、CT定位的方法、程序、关键技术细节

    将体膜固定板置于CT平板床上，取患者体膜制作时的体位、将体膜按身体轮廓塑形覆盖在患者胸部并固定在体架两侧的卡槽（A、B、C、D）上，并确保患者体部标记出固定体膜的上下界，脐窝、肋弓，患乳轮廓和十字线的红色标记线与体膜上的蓝色标记线重合，确保其紧贴合身。并用Φ1～2毫米铅丝分别粘帖在患乳体膜的体中线和腋中线，确定激光定位点后进行CT扫描。将CT信息输入到三维适形调强治疗计划系统，由医生完成治疗靶区及危机器官的勾画，再由物理师进行治疗方案的设计及优化。

三、治疗计划的设计和评估

CTV的定义与勾画规范：扫描后CT图像由网络传输至物理师工作站,由专业放疗医师参考ICRU第50、62号报告勾画出CTV、PTV 及左右侧肺、心脏和对侧乳腺。CTV定义全乳 CTV 为包括皮肤下0.5cm乳腺腺体和腺体下胸壁、瘤床, 胸肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区。

勾画时先预设CT 条件为窗位 0 Hu，窗宽 500 Hu,然后再进行个体化调整直至乳腺腺体组织与周围脂肪组织对比显影最清楚。在未行边界标记的患者按照 CT图像上肉眼可见的乳腺腺体边界范围勾画 CTV 边界，有乳腺边界体表标记的患者则可参照标记, 若有腺体组织明显超过或不到标记边界则仍按可见的乳腺腺体范围勾画；后界为腺体组织且包括胸肌间淋巴结与乳房下胸壁淋巴引流区；前界则在皮肤表面下 0.5 cm。

PTV定义与勾画规范： 即CTV向头脚方向、乳腺内侧向胸骨方向、外侧向腋窝方向各外放1cm,胸壁内侧向肺部方向外放0.5cm, 皮肤方向不外放。

IMRT计划设计：

1、首选将等中心点（iso）移至患侧乳腺腺体中心位置

首先将iso设置为PTV的几何中心点

再将iso移至患侧乳腺腺体中心

2、首先两个照射野设置与常规切线野相同，在内外切线野间选择合适的角度再分设三个照射野，共射5个主野。

两野对穿切线野：

处方剂量为50Gy (注:处方剂量是指95%的PTV所受到的最低剂量),1次／d，5d／周，共25次。

计划靶区和正常组织分别设置剂量体积限制条件，给予靶区及ROI目标函数及，由调强逆向计划系统进行反复优化，最终计算出最优的治疗计划，得到最优的射野强度分布，最终计算得出各子野序列。

设定野内PTV最大剂量<105％处方 剂量；同侧肺V20＜25%，对于左侧患者，心脏V50＜50%。

目标函数的设定及危机器官条件的限制：

最优治疗计划DVH图：

计划优化结束后最终计算出的跳数（MU）

计划评估  计划完成后用DVH图对肿瘤及危及器官进行剂量学评价，所选择的参数包括剂量和体积参数。用计划靶区的靶区覆盖率V95％、最大剂量(Dmax)、平均剂量（Dmean）及最小剂量（Dmin）来评估计划的靶区剂量的均匀性。用患侧肺的V30、V20、V10、V5及左乳腺癌患者心脏的V50、V40、V30及平均剂量来评估计划对危及器官的优劣。

乳腺癌保乳术后IMRT计划评估指标比较

剂量分布情况Eval：5500cGy  5000cGy  4750cGy 4500cGy 4000cGy  的剂量分布情况

四、X线模拟定位机下验证的方法、程序、关键技术细节

在X线模拟定位机下，重复CT定位时的摆位要求，选择0°照射野（锁骨头上界、椎体棘突、肋弓外缘三个参考点）和270°照射野（椎体前缘、胸骨前缘两个参考点）。

TPS重建验证片DRR图：

输入移位参数后X线模拟定位机自动移位。比较TPS系统重建DRR图和模拟定位机拍摄的DRR图的参考位点重合度，观察X、Y、Z各方向的重复情况，若超出误差范围（0.3cm）,则需重新对病人进行摆位，若在误差允许范围内（0.3cm）,则微调模拟机床使得模拟定位机下的参考位点与TPS系统的参考位点一致。标记摆位投照的激光定位线。

目前为止已用此种方法统计22例乳腺癌保乳术后调强放疗患者位置验证情况：X方向上误差为±1.36mm  Y方向上误差为±1.27mm   Z方向上误差为±0.64mm

五、治疗计划的剂量验证

     治疗计划确认以后，将计划copy到Phantom(固体水膜)模式下，将Couch   Cantry归零  SPD归到100  

  在该模式下  对计划进行重新计算，再将结果分别传到QA剂量验证系统和加速器治疗机上。

在OmniProI"mRT剂量验证系统下，将计算出的剂量分布情况与二维电离室矩阵MatriXX 采集到的剂量分布经处理（归一，统一分辨率，平滑后），再经Ganma算法后进行比较。看剂量的通过情况：

用MatriXX 和　Phantom 采集ＱＡ数据

TPS中的QA值：

 加速器采集到的QA 值：

将TPS计算得到的QA值与加速器采集到的QA值进行比较：

经Gamma算法计算后 ： 剂量通过率>95% 为计划剂量通过   否则重新进行计划计算及优化

六、摆位投照的方法、程序、关键技术细节

（1）每次治疗前先确定激光灯的准确性，发现偏差应及时调整。

（2）每次由2人同时进入治疗室摆位，首次必须由物理师、医师共同参与，以确保固定摆位的高精度。

（3）重复CT定位时的摆位要求、摆位时使患者体位正确、舒适。在扣水解塑料记忆膜时两侧应同时扣入，用力要均，切不可一侧先扣入再扣入另一侧，然后移动床，使水解塑料记忆膜上的射野中心定位激光标记与治疗室的三组激光灯完全重合，最后再按照治疗计划医嘱单的要求启动加速器顺序治疗。治疗结束时重新核对体表定位标志是否与治疗前一致。