恶性肿瘤的急诊放射治疗

（云南省肿瘤医院放射治疗中心  杨毅  650118）

    急诊放疗是指恶性肿瘤生长和浸润至各种解剖部位出现压迫、阻塞、溃疡出血等肿瘤急症可能危及器官功能和患者生命时，由于各种条件的限制，手术、化疗等其它治疗手段不能（或不容易）尽快缓解和改善症状，而采用以放射治疗为主要手段的一种急诊治疗方法。因出现上述症状时大部分病人已有明确病理诊断并且病期较晚治愈可能性不大,故大部分病例可采用低分割大剂量或单次大剂量直接照射主要病灶区，同时为预防和减轻因放疗引起的组织急性水肿，可在放疗过程中适当使用激素和利尿剂，以迅速改善临床症状，为下一步治疗创造有利条件。云南省肿瘤医院放疗科杨毅

    临床常见恶性肿瘤急诊放疗:

    一、转移性骨肿瘤

    随着癌症病人的增多和治疗方法的改进，中晚期癌症患者生存率逐渐提高、生存期延长，转移性骨肿瘤发生率呈逐年上升趋势。尸检报告恶性肿瘤病人大约30-70%伴有骨转移,骨转移患者最常见的症状是疼痛、自发性病理骨折和骨破坏导致的脊髓和周围神经系统压迫症状，骨转移疼痛占癌性疼痛的首位，其特点是持续性顽固性疼痛并随病情进展而加剧，一般治疗方法难以缓解,严重影响病人的生存质量。骨转移放疗可使80-90%的病人得到较持久的止痛效果。

    骨转移一般先采用DT3-5Gy/次，2-5次/周，待症状大部份缓解，再改给常规放疗。值得注意的是：（1）原发肿瘤不同，止痛效果也不同。乳腺癌、鼻咽癌、肺癌疗效较好，而肝癌、直肠癌、软组织肉瘤等疗效不佳。（2）照射剂量，分割方式与疗效有关，大剂量低分割，显效快，但止痛持续时间相对短，而常规分割显效虽慢，但止痛持续时间相对要长一些。（3）若照射剂量达DT30Gy，疼痛不缓解甚至加重，应考虑是否存在病灶进展、病理性骨折，甚至新病灶出现等情况，可适时改变治疗计划。（4）如射野内包括脑组织、周围神经或者其它重要脏器，则应给激素、利尿剂减轻急性放射反应。并及时缩野尽量使重要组织器官剂量不超过其耐受剂量。

    二、上腔静脉压迫综合征

    上腔静脉压迫综合征是指由于上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞使静脉血回流障碍，引起颜面部肿胀、发绀、胸颈部静脉曲张及呼吸困难等表现的临床综和征。文献报道恶性肿瘤引起上腔静脉压迫综合征的病例中肺癌占85%，恶性淋巴瘤占11%。

    治疗方案：

  （1）对临床症状、体征相对较轻，一般情况好，无化疗禁忌症的患者，可考虑先行化疗，待症状部分缓解再行放射治疗。

  （2）对临床症状、体征较严重，一般情况差,难以耐受化疗的患者，应首选放疗，以迅速改善或解除压迫症状。同时给予适当的激素和脱水治疗。待症状缓解后再依据原发肿瘤的组织学分类，选择适合的化疗方案进一步治疗。a、常规分割放疗：DT2Gy/次，5次/周。特点是：组织急性放疗反应轻，但症状缓解慢，此方法现已经基本弃用。b、大剂量低分割放疗：DT3-5Gy/次,3-5次/周，特点是：症状缓解较快，缓解时间长，加用激素及脱水治疗后急性放射反应并未见加重。所以目前大部分专家均推荐此方案。

    三、转移性脑肿瘤

    恶性肿瘤脑转移是癌症患者最常见的死亡原因之一，颅内转移多见于脑实质，少部分可转移至硬脑膜和软脑膜。多数脑转移瘤生长迅速，即使瘤体积很小也往往并发严重脑水肿。

转移性脑瘤常见临床表现：（1）颅内压增高：大部分病人以头痛、恶心、呕吐为主要症状，就诊时约10-45%的患者可查见视乳头水肿。（2）精神障碍：主要表现为记忆力减退、反应迟钝表情淡漠。（3）癫痫发作：部分病人可以癫痫发作为首发症状，全身检查后才确诊为转移性脑肿瘤。

    虽然临床CT（或MRI）检查脑转移瘤，单发病灶和多发病灶几乎各占一半，但晚期脑转移患者，即使是单发脑转移灶，随着病情进展，绝大部分患者脑转移灶数目会逐渐增加。大部分学者认为：（1）单纯激素治疗，可部分缓解症状，使患者中位生存期长一个月左右。（2）手术治疗仅局限于患者一般状况较好，原发灶控制，单个脑转移灶患者。（3）化学治疗，主要依赖于肿瘤对化疗药物的敏感性，同时由于血脑屏障的存在，绝大部分化疗药物不能透过血脑屏障所以脑转移瘤单纯化疗效果不佳。（4）放射治疗是治疗脑转移瘤目前较为理想的方法。不论是单发还是多发病灶，或者手术不能切除和某些原发灶未控制，但一般情况尚可的患者都可以考虑采用全脑放疗后缩野补量的方法,大部分可获得满意疗效。

 转移性脑肿瘤急诊放疗方法：（1）通常采用常规分割方案DT1.8-2.0Gy/次，5次/周,全脑照射量达36-40Gy后，再根据转移病灶的大小、数目、范围等缩野补量15Gy 左右,(2)全脑照射时由于肿瘤本身引起的脑水肿和放疗产生的组织急性水肿，往往使脑水肿加重，因此应积极给予激素、脱水、利尿等处理。（3）在全脑放疗结束后也可以根据脑转移灶的具体情况给r--刀或X--刀局部病灶补量，但应该严格把握r--刀和X--刀治疗的适应征。

    四、癌瘤破溃出血

    绝大部分恶性肿瘤生长迅速，容易侵犯周围组织的微小血管或者肿瘤自身破溃，引起活动性出血。如鼻咽癌，肺癌，宫颈癌等。一般在使用止血剂，纱条填塞压迫治疗效果不佳，而手术、化疗等方法又不易实施和见效的情况下，应考虑急诊放射治疗（外照射和/或内照射）。急诊放疗既可以使肿瘤迅速缩小，同时也能使肿瘤微小血管闭塞，达到尽快止血的目的。

（1）鼻咽癌引起的出血：常见于肿物侵犯颅底和鼻腔或晚期鼻咽癌放疗结束后微小血管破裂出血。放疗可采用外照射（多野、多角度、同照方式）DT4-5Gy/次，2-3次/周，或者在条件允许的情况下将放射源直接置于病灶部位，单次大剂量DT8-10Gy进行腔内照射。

（2）肺癌：肺癌侵犯支气管粘膜下小血管和肿瘤自身破溃，咯血。在内科止血治疗的基础上，对引起出血的主要病变部位，采用大剂量低分割方案DT3-5Gy/次，3-4次/周，尽快止血。

（3） 宫颈癌：宫颈癌肿块破裂或侵犯引起的活动性大出血，首先应给予内科止血对症治疗，A、若出血量不大，可首选后装治疗，将后装放射源（最好是60?C0源）置于肿物表面，甚至可进行肿块插植，单次大剂量8-15Gy治疗，但要注意保护周围正常组织。B、如果出血量较大，并且失血速度快，后装止血治疗容易造成失血加重，则可考虑在纱条填塞止血的基础上，采用多野、多角度同时照射重点病灶DT4-5Gy/次，3-4次/周。待剂量达20Gy左右再视情况取出纱条，此方法虽显效稍慢但方便、安全。

（参考文献略）