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- 2007版美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南解读(中)
- 作者:李田|发布时间:2008-07-06|浏览量:3461次
诊断性试验
南京市胸科医院呼吸科李田
9.除了出现多项提示性的临床特征,通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的,不论有或没有微生物的数据。(中度推荐: III 级证据)
推荐的针对病因学的诊断试验
10.社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测,其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时,可以改变标准(经验性)的治疗方案。(强烈推荐 II级证据)
推荐的诊断性试验存在较多的争议。传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对。然而,这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用,同时从流行病学角度来说也是非常重要的,包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南。因此,一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验(表5)被制定出来,主要基于两个标准:①当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗;②该试验方法有很高的得益。
11. CAP门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。(中等推荐,Ⅲ级证据)
12.对于具有表5中列出的临床适应症的住院患者,需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养(有咳痰的患者)。对于没有临床适应症的患者,这些检查是选择性的。(中等推荐,Ⅰ级证据)
13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查,则必须要是合格的痰标本,同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。(中等推荐,Ⅱ级证据)
14.对于重症CAP患者,至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。对于气管插管病人,需要留取将气管内吸出物做病原学检查。(中等推荐,Ⅱ级证据)
在CAP危重患者,是许多诊断性检查的明确指征。这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养。当然,还需要考虑更多的检测,如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测,非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。而对于不具备表5中列出的临床指征患者,这些诊断性检测是选择性的(但不能认为是错误的)。
抗菌药物治疗
急性肺炎可由多种病原菌所致(见表6)。
表6.社区获得性肺炎常见病原体
--------------
门诊
肺炎链球菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
肺炎衣原体
呼吸道病毒
住院(非ICU)
肺炎链球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
流感嗜血杆菌
军团菌
误吸
呼吸道病毒
住院(ICU)
肺炎链球菌
金黄色葡萄球菌
军团菌
革兰阴性杆菌
流感嗜血杆菌
---------------
经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变,对重症CAP经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物:厄他培南,作为β-内酰胺类替代治疗药物,适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。关于泰利霉素,委员会在形成最终建议前,尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物,除非有临床研究结果表明该药更为优越。尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错,但强效药物似乎更受偏爱,因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。
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