咳嗽的诊断与治疗指南解读(上)

咳嗽的诊断与治疗指南（草案）南京市胸科医院呼吸科李田

　　中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定

　　咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。

　　随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

　　一、咳嗽的分类和原因

　　咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽≥8周。

　　1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。

　　2.亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

　　3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（E和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

　　二、病史与辅助检查

　　询问病史和体格检查：仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

　　注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

　　相关辅助检查：

　　（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（方法见附件1）。

　　（2）影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

　　（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。

　　（4）纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

　　（5）食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系（方法参见附件2）。

　　（6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。

　　（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

　　三、急性咳嗽的诊断与治疗

　　急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒：

　　（1）鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热。

　　（2）流泪。

　　（3）咽喉部有刺激感或不适。

　　（4）胸部体格检查正常。

　　普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

　　（1）减充血剂：伪麻黄碱等。

　　（2）退热药物：解热镇痛药类。

　　（3）抗过敏药：第一代抗组胺药。

　　（4）止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。

　　四、常见慢性咳嗽的病因及诊治

　　慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。
　　（—）CVA

　　1.定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

　　2. 临床表现：主要表现为刺檄性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

　　3. 诊断：常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。

　　诊断标准：

　　（1）慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

　　（2）支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%。

　　（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

　　（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　4.治疗：CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。

　　（二）PNDs

　　1.定义NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

　　2.临床表现：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。

　　3.诊断：引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

　　慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时，SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

　　诊断标准：

　　（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。

　　（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。

　　（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

　　（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。

　　（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。

　　PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。

　　4.治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。

　　下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂

　　（1）非变应性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。

　　第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

　　各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

　　鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

　　抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

　　对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

　　（三）EB

　　1. 定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。

　　2. 临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。

　　3. 诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（操作方法详见附件2）。

　　具体标准如下：

　　（1） 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。

　　（2）X线胸片正常。

　　（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。

　　（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。

　　（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

　　口服或吸入糖皮质激素有效。

　　4. 治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。

　　通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250~500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续3~7d。

　　（四）GERC

　　1. 定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

　　2.临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

　　2. 诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法，通过动态监测食管远端和近端pH值的变化，结果以Demeester积分、SAP表示（操作方法详见附件3）。

　　钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的相关关系。

　　诊断标准：

　　（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。

　　（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。

　　（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病。

　　（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

　　对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。

　　（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。

　　（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。

　　（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC.

　　5.治疗：

　　（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。

　　（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑或其他类似药物）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。

　　（3）促胃动力药：如多潘立酮等。

　　（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。

　　（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。