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- 谈谈肺血栓栓塞
- 作者:李田|发布时间:2010-10-23|浏览量:392次
肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。发生与肿瘤科关系较大:肿瘤,置管静脉化疗常引起。
各临床症状、体征及其出现的比率:(1)呼吸困难及气促(80%~90%),是最常见的症状,尤以活动后明显。(2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛(4%~12%)。(3)晕厥(11%~20%),可为PTE的唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。(5)咯血(11%~30%),常为小量咯血,大咯血少见。(6)咳嗽(20%~37%)。(7)心悸(10%~18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血〉者仅约20%。南京市胸科医院呼吸科李田
体征:(1)呼吸急促(70%),呼吸频率>20次/分,是最常见的体征。(2)心动过速(30%~40%)。(3)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%~16%)。(5)发热(43%),多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动(12%)。(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18%~51%),偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征(24%~30%)。 (9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),p2>a2,三尖瓣区收缩期杂音。
:注意pte的相关症状和体征,并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。大小腿周径的测量点分别在髌骨上缘以上15cm处,髌骨下缘以下10cm处。
诊断分疑珍,确诊,求因三部曲:
疑诊阶段查:
1.动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[p(a-a)o2]增大。部分患者的结果可以正常。
2.心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括v1-v4的t波改变和st段异常;部分病例可出现siqⅢtⅢ征(即i导s波加深,ie导出现q/q波及t波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型p波;电轴右偏,顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示pte具有更大意义。
3.胸部x线平片:多有异常表现,但缺乏特异性。可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭x线胸片不能确诊或排除 pte,但在提供疑似pte线索和除外其他疾病方面,x线胸片具有重要作用。
4.超声心动图:在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的pte病例,超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病,提示或高度怀疑pte,但尚不能作为pte的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积pte的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度,如果增厚,提示慢性肺原性心脏病,对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合pte,可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
5.血浆d-二聚体(d-dimer)d-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。d-二聚体对pte诊断的敏感性达92%~100%,但其特异性较低,仅为40%~43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使d-二聚体升高。在临床应用中,d-二聚体对急性pte有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/l,可基本除外急性 pte。酶联免疫吸附法(elisa)是较为可靠的检测方法,建议采用。
确诊阶段查:
1.核素肺通气/灌注扫描是pte重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类:(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。
2.螺旋ct和电子束ct造影:能够发现段以上肺动脉内的栓子,是pte的确诊手段之一。pte的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%~89%,特异性为78%~100%);间接征象包括:肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。ct对亚段pte的诊断价值有限。ct扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束ct扫描速度更快,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。
3.磁共振成像(mri)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受,适用于碘造影剂过敏的患者。mri具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
4.肺动脉造影为pte诊断的参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%~98%。pte的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏pte的直接征象,不能诊断pte。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊pte,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。
求因阶段查:
深静脉血栓的辅助检查
超声技术:通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为dvt的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。
MRI:对有症状的急性dvt诊断的敏感性和特异性可达90%~100%,部分研究提示,mri可用于检测无症状的下肢dvt。mri在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。
肢体阻抗容积图(IPG):可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端dvt具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
放射性核素静脉造影:属无创性dvt检测方法,常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
静脉造影:是诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性均接近100%。
治疗:
急性PTE 的治疗
11 一般处理:对高度疑诊或确诊PTE 的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积PTE 可收入重症监护治疗病房( ICU) ;为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
21 呼吸循环支持治疗:对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻子(面) 罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其它血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于500 ml 之内。
31 溶栓治疗:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室
功能,减少严重PTE 患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE 病例,即出现因栓塞所致休克和(或) 低血压的病例;对于次大面积PTE ,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14 d以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE 确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶中取血监测,避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;2 个月内的缺血性中风;10 d 内的胃肠道出血;15 d 内的严重创伤;1 个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压> 180 mmHg ,舒张压> 110 mm Hg) ;近期曾行心肺复苏;血小板计数低于100 ×109/ L ;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变; 出血性疾病等。对于大面积PTE ,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物有尿激酶(UK) 、链激酶(SK) 和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 。三者溶栓效果相仿,临床上可
根据条件选用。rtPA 可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案,供参考使用。UK:负荷量4 400 IU/ kg ,静脉注射10 min ,随后以2 200IU?kg- 1?h - 1持续静脉滴注12 h ;另可考虑2 h 溶栓方案:20 000 IU/ kg持续静脉滴注2 h。
SK:负荷量250 000 IU ,静脉注射30 min ,随后以100 000IU/ h 持续静脉滴注24 h。链激酶具有抗原性,故用药前需肌
肉注射苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。rtPA:50~l00 mg 持续静脉滴注2 h。 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA 溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每2~4 h 测定1 次凝血酶原时间
(PT) 或活化部分凝血激酶时间(APTT) ,当其水平低于正常值的2 倍,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。
41 抗凝治疗:为PTE 和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形
成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素) 、低分子肝素和华法林(warfarin) 。一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE 或DVT 的抗凝要求。临床疑诊PTE 时,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/ 低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数,血红蛋白) ;注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE 病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法(供参考) :予2 000~5 000 IU 或按80IU/ kg 静脉注射,继之以18 IU?kg- 1?h - 1持续静脉滴注。在
开始治疗后的最初24 h 内每4~6 h 测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT 达到并维持于正常值的115~215 倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT 1 次。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高,可调整肝素剂量(表2) 。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静脉注射负荷量2 000~5 000 IU ,然后按250 IU/ kg 剂量每12 h 皮下注射1 次。调节注射剂量使注射后6~8 h 的APTT 达到治疗水平。
肝素治疗前常用的监测指标是APTT。APTT 为一种普通凝血状况的检查,并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平,使之维持在012~014 IU/ ml (鱼精蛋白硫酸盐测定法)或013~016 IU/ ml (酰胺分解测定法) ,可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT 值,作为调整肝素剂量的依据。因肝素可能会引起血小板减少症( heparin2inducedthrombocytopenia ,HIT) ,在使用肝素的第3~5 d 必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,尚应在第7~10 d 和14 d 复查。HIT很少于肝素治疗的2 周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30 %以上,或血小板计数< 100 ×109/ L ,应停用肝素。一般在停用肝素后10 d 内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PTE 和DVT 的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时,可考虑放置下腔静脉滤器,但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。
低分子肝素(LMWH) 的推荐用法:根据体重给药(anti2Xa) ,IU/ kg 或mg/ kg。不同低分子肝素的剂量不同,详见下
文) ,每日1~2 次,皮下注射。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa 因子活性(plasma anti2xa activity) 并据以调整剂量。
各种低分子肝素的具体用法。
alteparin 钠:200 anti2Xa IU/ kg 皮下注射,每日1 次。单次剂量不超过18 000 IU。
enoxaparin 钠:1 mg/ kg 皮下注射,12 h 1 次,或115 mg/ kg皮下注射每日1 次,单次剂量不超过180 mg。
nadroparin 钙:86 anti2Xa IU/ kg 皮下注射,12 h 1 次,连用10 d ;或171 anti2Xa IU/ kg 皮下注射,每日1 次。单次剂量不
超过17 100 IU。
tinzaparin 钠:175 anti2Xa IU/ kg 皮下注射,每日1 次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
由于不需要监测和出血的发生率较低,低分子肝素尚可用于在院外治疗PTE 和DVT。低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿,但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT 外,在应用低分子肝素的前5~7 d 内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7 d 时,需开始每隔2~3 d 检查血小板计数。低分子肝素由肾脏清除,对于肾功能不全,特别是肌酐清除率低于30 ml/ min 的病例须慎用。若应用需减量并监测血浆抗Xa 因子活性。
肝素或低分子肝素须至少应用5 d ,直到临床情况平稳。
对大面积PTE 或髂股静脉血栓,肝素约需用至10 d 或更长。重组水蛭素(lepirudin) 和其他小分子血栓抑制剂:重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的VTE 和HIT的病例,可使用重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝,直到血小板数升至100 ×109/ L 时再予华法林治疗。
华法林:可以在肝素/ 低分子肝素开始应用后的第1~3d 加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为310~510 mg/ d。由于
华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与肝素/ 低分子肝素需至少重叠应用4~5 d ,当连续2 d 测定的国际标准化比率( INR) 达到215 (210~310) 时,或PT延长至115~215 倍时,即可停止使用肝素/ 低分子肝素,单独口服华法林治疗。应根据INR 或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前,应每日测定INR ,其后2 周每周监测2~3 次,以后根据INR 的稳定情况每周监测1 次或更少。若行长期治疗,约每4 周测定INR 并调整华法林剂量1 次。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3~6 个月。部分病例的危险因素短期可以消除,
例如服雌激素或临时制动,疗程可能为3 个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6 个月的抗凝;对复发
性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者,如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等,抗凝治疗的时间应更为延长,达12 个月或以上,甚至终生抗凝。
妊娠的前3 个月和最后6 周禁用华法林,可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育
龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。INR 高于310 一般无助于提高疗效,但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维
生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,多发生于治疗的前几周。
51 肺动脉血栓摘除术:适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者
应符合以下标准: (1) 大面积PTE ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) ; (2) 有溶栓禁忌证者; (3) 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。
61 经静脉导管碎解和抽吸血栓:用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型,同时还可进行局部小剂
量溶栓。适应证:肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。
71 静脉滤器:为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。适用于:下肢近端静脉
血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症;经充分抗凝而仍反复发生PTE;伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前;伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。
对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗:
1. 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。
2. 介入治疗:球囊扩张肺动脉成型术。已有报道,但经验尚少。
3. 口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:310~510 mg/ d ,根据INR
调整剂量,保持INR 为2~3。
4. 存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。
5. 使用血管扩张剂降低肺动脉压力,治疗心力衰竭。
八、预防
对存在发生DVT2PTE 危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法: (1) 机械预防措
施:包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器; (2)药物预防措施:包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。
对重点高危人群,包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科(人工股骨头置换术,人工膝关节置换术,髋部骨折等) 、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性中风、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等) 的患者,根据病情轻重、年龄、是否复合其它危险因素等来评估发生DVT2PTE 的危险性,制订相应的预防方案。建议各医院制订对上述病例的DVT2PTE预防常规并切实付之实施。
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