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- 选择性支气管动脉栓塞术治疗咯血
- 作者:李田|发布时间:2010-12-05|浏览量:2595次
经导管支气管动脉栓塞术(Transcatheter Bronchial Arterial Embolization,BAE)是通过导管将栓塞剂有选择性注入某一支气管动脉,借以堵塞血管、控制大出血,或获得其它治疗目的,这一技术首先由法国学者Remy等于1974年报道,国内由上海医科大学中山医院的顾正明等于1984年首先报道临床应用结果。由于肺接受双重供血,支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。到目前为止,在所有使用非液态性栓塞剂做支气管动脉栓塞的病例中,尚未见到栓塞引起肺梗死或坏死的报道。与BAE同时发展的另一治疗技术?经导管支气管动脉灌注化疗(transcatheter bronchial arterial chemotherapeutic infusion, BAI),是经过导管将化疗药物灌注到营养肿瘤的支气管动脉,同时可灌流到所属区域的肺门、纵隔淋巴结,籍此提高局部药物浓度、减少全身反应。无论是BAE 还是BAI,都必须在选择性支气管动脉造影的基础上寻找“靶血管”,为此,熟悉支气管动脉的解剖基础、基本造影技术是必要的。南京市胸科医院呼吸科李田
一、咯血的病因及出血部位的定位
常见咯血的原因有支气管扩张、肺结核、肺肿瘤、慢性化脓性炎症、霉菌病、继发于某些心血管疾病(如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、Fallot"s 四联、肺动脉闭锁)及肺纤维化症等,其它少见原因有支气管结石、肺栓塞、子宫内膜异位症、肺血管畸形、肺段隔离症、肺动脉高压、某些全身系统性疾病(如血液病、结节性多动脉炎、肾炎- 肺出血综合征)等。上述致病原因中,有些可直接侵犯肺血管、导致破裂出血;慢性炎症性病变所致的出血与病变局部毛细血管渗透性增高有关;另外,当支气管动脉因慢性炎症而发生扩张,或支气管动脉与肺循环血管之间有侧枝形成时,血流量显著增加,有些毛细血管发生扩张、形成小动脉瘤,后者易发生破裂出血。不同国家和地区的咯血病因有所不同:在东南亚、非洲等国家和地区以结核、结核导致的支气管扩张多见,欧美国家以肺癌、慢性炎症所致的支气管扩张、囊性纤维化、霉菌病等多见。
一般将咯血量>300ml/24h定义为大咯血,有人将出血量在100~1000ml/24~48h称为大咯血,而北美地区将出血量>400 ml/24h作为诊断大咯血的指标。大咯血常严重危及患者生命,死亡率高达50%,死因主要是窒息,其次是休克。单纯以咯血量来界定咯血的危险性存在局限性,有时一次少量出血(50~150ml)全部进入气道,可造成立即窒息死亡。
咯血来源于肺内体循环者占95%~99%,其中来自支气管动脉者占90% ~92% ,因此,支气管动脉栓塞术对绝大多数咯血患者有治疗效果。少数情况下,肺动脉可作为咯血的来源,如肺动静脉瘘、结核性空洞及肺化脓症造成肺毁损和肺动脉瘤形成等。此外,支气管动脉以外的其它体循环血管,如肋间动脉、内乳动脉(胸廓内动脉)、胸主动脉的纵隔支等亦可向肺内供血、成为咯血的来源,特别见于存在胸膜粘连、原发病灶贴近胸(膜)壁、既往有胸部手术史者。因此,在进行支气管动脉栓塞时,尚应考虑到支气管动脉外其它体循环侧枝和肺动脉参与出血的可能性。
二、选择性支气管动脉栓塞术的基础
(一)支气管动脉的数目
支气管动脉属胸主动脉的脏支,一般分2~4支,极少数病例分支可超过5 支。右侧1 支者约占2/3,通常与右3 ~5 肋间动脉共干,称肋间-支气管动脉干,最常见的为是与第三肋间动脉共干;另外1/3包括与左侧支气管动脉共干、单独发自胸主动脉等。左侧支气管动脉2 支者占2/3,1 支者占1/3,除了与右侧支气管动脉共干外,较少与其它动脉共干。
(二)支气管动脉的开口位置
多数在第4 ~9 胸椎水平,约85%在气管隆突分歧(T5-T6)水平,少数可发自于主动脉弓下壁或膈肌水平。左侧支气管动脉通常起源于胸主动脉前壁或左前侧壁,位置比右侧略低、与主动脉呈锐角,斜向下行,插管难度较右侧高。右侧支气管动脉-肋间动脉干一般从主动脉右侧壁或侧后壁发出,单独型起源者多发自胸主动脉的右前壁,多斜向上行,主干与胸主动脉呈直角者居多。少数支气管动脉可起源于无名动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、心包-膈动脉、膈下动脉、甲状颈干动脉等,称为迷走支气管动脉,发生率8.3-35%。另外,支气管动脉除了与肋间动脉共干外,尚可与纵隔支、食管、脊髓动脉等共干。
(三)支气管动脉的管径
正常支气管动脉起始部直径纤细,左侧1~1.5 mm,右侧1.2~2.0 mm,在病理情况下(如炎症、肿瘤时)其可明显增粗,一般>2.0mm,少数管径可超过4.0 mm。
(四)支气管动脉的分布
支气管动脉经过纵隔间隙时,分支到气管、支气管、肺淋巴结、食管中段及纵隔器官。肺内分支进入肺后沿支气管树分支走行,沿途围绕支气管壁形成动脉网,终支在终末细支气管前分支,伸向小叶间隔或肺表面,其毛细血管网分两部分:一部分汇集形成支气管静脉,最终引流到奇静脉、半奇静脉或直接引入上腔静脉,少部分直接连接于肺静脉。左右支气管动脉在气管外膜上常有较粗的吻合支。关于支气管动脉与肺动脉间的交通问题尚存在不同看法,有人认为二者间无交通,亦有人认为两者间有毛细血管性吻合。
三、选择性支气管动脉栓塞术
(一)适应证和禁忌证
1.适应证:①保守治疗不能控制的大咯血(出血量≥300ml/24h);②病变虽然适宜外科治疗,但患者正值咯血期、手术风险较大,可先行栓塞术控制出血,然后择期手术;③无外科治疗指征的反复咯血,虽然咯血量不大、但严重影响患者的正常生活;④支气管动脉侧枝循环丰富的先天性心脏病大咯血,可采用栓塞止血,但在实施支气管动脉栓塞前必须确认肺内尚有其它供血来源;换而言之,如果代偿扩张的支气管动脉是肺的唯一供血来源,则不宜做栓塞治疗;当心脏畸形获得根治、肺循环恢复正常后仍然有咯血者,可行支气管动脉栓塞治疗;⑤隐原性咯血(指经过各种影像学检查和纤维支气管镜检查仍然不能明确出血来源者),可先做诊断性支气管动脉造影、然后酌情做栓塞治疗。另外,肺原发和继发性富血供肿瘤所致的咯血,可与支气管动脉灌注化疗同时进行。
2.禁忌证:①存在支气管动脉造影的禁忌症,如严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器衰竭等。对含碘造影剂过敏已不再是血管造影的禁忌症,在此种情况下可应用含钆造影剂代替;②导管不能插入靶血管,或者导管头端位置不固定时不能释放栓塞剂;伴有脊髓动脉显影时,栓塞应慎重。在后二种情况下,可采用同轴微导管技术。近年,随着介入技术的成熟和导管及其它器材的改进,选择性支气管动脉栓塞的成功率达98%-100%。
(二)器械
①导管的选择原则同选择性支气管动脉造影术,为了减少误栓其它脏器血管、减少脊髓栓塞并发症,近年多主张用同轴微导管(直径3 F )超选择至出血或病变部位进行栓塞。②栓塞剂有明胶海绵碎粒、聚乙烯醇微球(Ivalon)、钢丝圈等。一般,以姑息治疗或即刻止血为目的者,可选用明胶海绵碎粒(1 ×1 ×1mm)或明胶海绵条(2 0 ×1 ×1mm),其缺点是可在短期内(3d-3周)被吸收,导致复发出血;另外明胶海绵不适合单独用于栓塞动脉瘤、支气管动-静脉畸形、较大的支气管动脉-肺动脉/肺静脉(B-P)分流。聚乙烯醇微球是欧美地区常用的血管内栓塞剂,是一种永久性栓塞材料,选用直径350~500μm。钢丝圈适合于支气管动脉近段、动脉瘤、动静脉畸形及较大的B-P分流栓塞。对某些异常血管较广泛的病例,可联合使用以上栓塞剂、以增强栓塞效果。另外,载化疗药微球可用于肺肿瘤合并出血的栓塞;我国有些学者报道使用真丝线段、海藻微球等栓塞支气管动脉。液体性栓塞剂(如组织粘合剂、无水酒精等)一般不用于支气管动脉栓塞。
(三)术前准备
①如果情况允许,应尽可能明确咯血的原因、部位,除急诊病例外,患者应有胸部平片、C T 及纤维支气管镜检查等资料;②常规血管造影检查准备,包括血、尿常规检查,肝、肾功能及凝血功能测定,心电图检查,碘过敏试验等;③完善各项必要的医疗文书,包括患者及其亲属签署的同意接受治疗协议书;④急救器械包括供氧设备、吸痰器、气管插管器械、人工呼吸器等;⑤术前禁食4h,术前肌肉注射安定5mg、阿托品0.3mg。⑥急诊患者应强调:生命体征基本稳定(收缩压>85mmHg,舒张压>50 mmHg,心率<130次/分),血氧饱和度>90%,对可能发生窒息的患者、应做气管插管,开放大静脉通道。
(四)方法和步骤
⒈选择性支气管动脉造影:首先应明确出血或病变部位,造影血管包括双侧支气管动脉,必要时补充做内乳动脉、肋间动脉、膈下动脉(特别是胸片显示的病变位于下叶后基底段时)。当以上检查未发现异常时,可酌情考虑做肺动脉造影。
⒉支气管动脉栓塞:在确认导管前端位置稳定、推注造影剂无胸主动脉返流时注入栓塞剂。除了钢丝圈外,其它可透X 线栓塞剂(明胶海绵、聚乙烯醇微球)应与造影剂混合后在X 线透视下缓慢释放,推注时应特别警惕返流、以免造成非靶器官误栓。如前所述,对于以止血为目的者,宜选用聚乙烯醇微球或/和明胶海绵,当病变血管粗大及伴有动脉瘤者可与钢丝圈并用,后者用于近段血管栓塞;肺癌及其它富血供性肿瘤的栓塞可用明胶海绵碎粒与抗癌剂混合,亦可用含有抗癌药物的微球。伴有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘时,应先用较大颗粒栓塞剂栓塞瘘口。
⒊栓塞后造影复查:栓塞程度以保留近侧支气管动脉主干3~4cm为宜。有些患者的咯血病灶供血动脉为数支,故在栓塞一支供血动脉后,还应对其它可能参与供血的动脉做选择性插管、造影,证实后分别栓塞。
4.术中未能发现异常支气管动脉:极少数患者于血管造影术中不能找见异常支气管动脉,或者虽然成功地栓塞了异常支气管动脉、但仍然不能控制出血,原因包括罕见血管变异、胸主动脉严重迂曲、合并夹层动脉瘤等;如果患者存在活动性出血,可将导管置于主动脉弓下方灌注加压素(0.2ц/min,持续15-20min),必要时可将导管保留12h。
5.术后处理:酌情给予抗生素2~3d;因大咯血患者多于介入治疗前用过止血剂,术后撤管压迫止血时应警惕发生动脉血栓形成;对高龄患者给予补液、促进造影剂排除。
(五)并发症及预防
1.栓塞后轻度反应:支气管动脉栓塞后可出现发热、胸闷、背痛、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽不适等症状,发生率24%~91%,主要因纵隔和肋间组织缺血引起,可采取对症治疗,多于一周内缓解。
2.栓塞剂返流误栓非靶器官:严重者有肠系膜动脉栓塞、肾栓塞、肢端动脉栓塞,绝大多数与术者技术不熟练有关。
3.异位栓塞:当存在支气管动脉-肺静脉瘘时,注入栓塞剂后可产生体循环动脉异位栓塞,其中以冠状动脉和颈动脉栓塞的后果最为严重;存在较大的支气管动脉-肺动脉瘘时,栓塞后可出现肺动脉栓塞和梗死。 如果血管造影发现有较大的支气管动脉-肺静脉和肺动脉瘘,应首先用适当的栓塞剂堵塞瘘口。
4.脊髓损伤:发生率约1.4%~6.5%。近年,随着导管技术的改进和非离子型造影剂在临床上的广泛应用,这种并发症已罕有报道。脊髓损失的预防及处理见:肺癌介入治疗?支气管动脉灌注化疗一节)。
5.穿刺部位股动脉血栓形成:由于患者于介入治疗前多使用过止血或/和抗凝剂,故较容易形成血栓。为避免此并发症,在插入导管后、做血管造影前从静脉途径给予30~50mg肝素;或者于术中用肝素-生理盐水间断注入动脉鞘内。
6.其它并发症:文献报道,支气管动脉栓塞术后可发生肋间皮肤坏死、支气管坏死、食管溃疡、食管-气管瘘等,多数与选择栓塞剂不合适(如用液体栓塞剂或栓塞剂颗粒直径小于500μ)及误栓有关,有些患者与既往曾接受胸部放射治疗有关。在老年患者,由于胸主动脉内膜粥样硬化斑块较多,当术者操作不当时可造成内膜下注射(夹层动脉瘤形成)。
四、临床疗效评价
选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法,特别适合于内科治疗效果佳、无外科治疗指征或手术治疗风险较高的患者。
综合国内外报道资料,BAE的技术成功率为95%~100%,急性大咯血的有效率73%~98%(术后观察1~30天),中-远期(1~46个月)复发出血率10~52%,但多数可以经重复治疗成功。复发出血的原因有:①栓塞不彻底,或者病灶为多支血管供血,治疗时未能完全栓塞这些血管,这种情况下患者多于短期内复发出血;②栓塞剂被吸收,栓塞区血管再通,联合应用永久性栓塞剂(如聚乙烯醇微球)可减少此现象;③病变附近新侧枝建立,此情况多见于仅采用主干栓塞;④肺循环参与病变的血液供应;对于彻底栓塞支气管动脉后仍然咯血的患者,应做肺动脉造影;⑤原有基础病变(如结核、肿瘤)有进展、出现新的出血灶。对于复发咯血者可重复做栓塞治疗;另外,尚应对原有病变(如结核、肿瘤)进行积极治疗;有些病变,如霉菌病、其它慢性空洞性病变、肺隔离症等所致的大咯血,BAE仅为一姑息治疗措施,一旦出血停止,应考虑外科治疗。
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