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- 谈谈胸腔积液
- 作者:李田|发布时间:2010-10-24|浏览量:409次
正常人胸腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion,简称胸液)。南京市胸科医院呼吸科李田
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
一、结核性胸膜炎:包括干性胸膜炎,渗出性胸膜炎和结核性脓胸。占感染性胸腔积液的35%-50%
多数患者抗结核药物治疗效果满意,疗程一般为一年,初治轻症可以9个月,疗效不好可以延长疗程。少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿?音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时,即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。
二、脓胸
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观混浊,具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。
三、恶性胸腔积液
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g),故治疗甚为棘手,效果不理想。为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。
全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法,有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔,可用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素、红霉素、滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。
胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除与胸膜本身病变关外,亦可能由全身性疾病引起,鉴别诊断应注意起病缓急,发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状;呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿;有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等,并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等,以及必要时作胸膜活检综合分析。
胸腔积液的诊断时,应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎,以年轻患者为多,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液呈草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗,随访5年,约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。
结核性与恶性胸液常需认真鉴别,两者在临床上均较常见,但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液,胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4,CEA超过10~15μg/L,LDH>500U/L,常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热,pH多低于7.3,ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时,可予抗结核治疗,监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效,仍应考虑由肿瘤所致,结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等,有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面,尤其在恶性胸腔积液的诊断上,可补充CT扫描的不足,其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点,阳性诊断率为40%~75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供证据。我院在江苏第一家开展内科胸腔镜检查,解决了很多难以诊断的病例。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。
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