肋骨翻转成形术治疗慢性脓胸

中国防痨杂志,1999,21(4):224~225.

王传庆 李前生 王伟

山东省胸科医院胸外科 250013

 

约20%的慢性脓胸需采用胸廓成形术治疗，术后造成的胸壁软化、脊柱侧弯等影响心肺功能，降低生活质量，造成社会劳动力的极大浪费。饿哦们自1989年10月～1992年12月采用肋骨翻转成形术治疗慢性结核性脓胸24例，取得了满意的临床效果。现总结报告如下。 山东省胸科医院胸外科王传庆

临床资料 

 男21例，女3例。年龄31～69岁，平均年龄45.4岁。结核性脓胸23例，化脓性脓胸1例。全脓胸15例，局限性脓胸9例；合并支气管胸膜瘘13例，有混合感染5例。术前均经过6个月以上的规则联合抗结核治疗，8例行胸腔闭式引流。

手术方法 

 健侧卧位，后外侧切口，沿脓腔中心的下一肋间进胸。清除脓腔内脓液、干酪坏死物和新芽组织、探查肺质量、脓腔大小和支气管胸膜瘘所在。以锐匙搔刮脏层胸膜，干纱布揩为粗糙面，修补支气管胸膜瘘，注意完全闭合引流支气管，必要时可折叠缝合或肋间肌瓣填充，分别一石炭酸、碘酊、酒精反复消毒整个脓腔，以求达到彻底洁净，若脏层纤维板增厚明显，肺膨胀严重受限，则网状划开脏层胸膜，但千万不能损伤肺实质。根据脓腔的大小、部位，恰当选择肋骨横断点，剥脱骨衣1～2cm，横断后以每两条肋骨为一组，保留中间的肋间神经束，将其自下而上翻转180°，医用不锈钢丝或10^?丝线交叉固定，每上移一个肋间，肋骨断去0.5～1.0cm，以适合胸廓下大上小的特点，同时根据脓腔大小适当修剪肋骨长度达到尽可能消灭脓腔。生理盐水反复冲洗，5%甲硝唑溶液或5%小苏打浸泡30分钟，置低位引流管，彻底止血后逐层闭合切口。术后给予8.0～10.0kPa局部持续加压包扎4周。

结果 

 24例全部临床治愈，无胸腔内感染和胸腔积液，切口愈合良好，胸片示脓腔完全闭合，B超未发现残腔，术后平均住院32.4天，明显短于标准胸改组的68.1天。全部随访3～6年，胸壁无软化，脊柱无侧弯，分别于术后6个月～18个月恢复原工作，无肺心病表现。

讨论

 消灭脓腔、清除感染、恢复肺功能是脓胸治疗的基本原则，任何方法都必须三者兼顾。慢性脓胸的脓腔大部分位于侧胸壁下方，两层胸膜明显增厚，压迫肺膨胀和限制呼吸运动。近代病理学和细菌学研究结果表明，增厚的纤维层内几乎没有结核菌存活，被压迫的不张肺内也多无结核菌，而干酪肉芽层中则有结核菌分布。这些特点，使我们在手术时先清除脓液和干酪坏死物，以锐匙反复搔刮胸膜，彻底清洁肉芽组织，以石炭酸、碘酊均匀涂布，杀灭残存的结核菌，干纱布揩为粗糙面，使血运丰富，促进愈合，5%甲硝唑浸泡可减少感染。超过脓腔返折的肋骨翻转，利用肋骨的自然弯曲来达到消灭脓腔的目的，使固有胸壁的污染面和洁净面相间排列，保留了良好的血液循环，利于组织愈合。对于脏层纤维板增厚明显者行网状切开，可促进 肺的代偿性膨胀。

本手术方法操作简单，创伤小，重建了胸廓的骨结构；胸壁改型小，不出现脊柱侧弯和胸壁软化，心肺功能影响小，不致发肺心病，较好的保持了胸廓的完整性，为社会保护了劳动力。手术一次完成，不必分期进行，住院时间短，经济负担轻。

体会  

1. 彻底清洁，顺序进行，不留死角，术毕纱布摩擦使创面新鲜；

2. 严密修补支气管胸膜瘘，能否完全闭合支气管关系到手术的成败，术中可用微刮匙将引流支气管内膜刮除1cm，形成瘢痕愈合；

3.对增厚的脏层纤维板作网状切开时勿伤及肺实质，以免形成新的支气管胸膜瘘；

4. 根据脓腔大小位置恰当选择肋骨的横断点，务必超过脓腔返折，否则会遗留晓得残腔造成复发；

5. 注意保护肋间血管，尤其在剥脱骨衣时，由于结合病人多有肋骨辐辏现象，可有选择的去除1～2条，以免翻转后太拥挤而影响效果。止血要彻底但不能过分，预防肩胛下腔引流不昌，以减少局部感染；

6.术后加压包扎以局部为主，压力8.0～10.0kPa最为合适，既使胸壁组织和脏层纤维板贴合紧密，更有效地消灭残腔，又不致使组织因压力过高而缺血坏死；

7. 术后应继续强力联合规则抗结核治疗1年以上，预防复发。