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- 作者:王传庆|发布时间:2009-01-23|浏览量:890次
王传庆 杨宝岭 金 锋 姜文航 刘景亮
山东省胸科医院(济南250013)
当代外科 1996, 3( 6): 350~351.
我院1986?1991年共手术治疗慢性脓胸127例,取得了满意的临床效果,现就资料完整的110例分析总结如下。 山东省胸科医院胸外科王传庆
1.临床资料 男84例,女26例。年龄7?72岁,20~50岁71例,占64.5%。
1.1脓胸形成原因 结核性胸膜炎治疗不彻底或引流致感染65例(59.0%);肺结核病灶破溃19例(17.3%);非特异性感染5例(4.5%);术后残腔感染3例(2.8%);其它原因18例(16.4%)。
1.2脓胸类型 化脓性8例,结核性102例。在102例结核性脓胸中全脓胸34例(33.3%),局限性脓胸68例(66.7%);合并有支气管胸膜瘘28例(27.5%),混合感染18例,其中14例为绿脓杆菌感染,外穿性脓胸7例。
1.3病程 6个月~18年,中位均数12.3个月,其中1年72例,2年23例(22.5%),2年以上7例(6.9%)。
1.4术前治疗 全部病例术前均经过3个月以上的正规联合抗结核抗炎治疗。26例服用抗结核药19?86个月,56例(50.9%)胸腔闭式引流。34例产生不同程度耐药,占33.3%(34/102)。
1.5手术方式 单纯胸膜纤维板剥脱术42例(38.2%),同时附加局部胸改12例(10.9%);胸廓成形术23例(20.9%);带蒂固有胸壁大块翻转术11例(10.0%),肺松解附加悬吊闭合残腔术14例(12.7%),胸膜全肺切除术8例(7.3%)。全部病例术后均三联以上规则抗痨一年以上。
1.6治疗效果 手术工期治愈96例(87.3%),Ⅱ期治愈(经Ⅱ期手术、换药或保守治疗)12例,死亡2例。死因为严重呼吸衰竭,全身绿脓杆菌感染中毒性休克及严重电解质紊乱。平均术后住院时间29天。
1.7随访情况 对108例临床治愈出院者全部门诊随访,随访率100.0%。1例左全肺切除并胸改病人术后60个月死于严重的肺心病呼吸衰竭;另1例65岁病人出现严重的药物性肝损害致肝功能衰竭死亡;其余病人生活质量良好,86例(79.6%)分别于术后6?8个月恢复工作能力。复发4例,均因未按医嘱服药所致。
2讨论 慢性脓胸的治疗原则是彻底清除感染,消灭脓腔和恢复肺功能,对某些病例则需同时切除肺内病灶以防术后复发。任何方法都必须三者兼顾。
2.1胸腔闭式引流作为保守治疗方法,对控制感染非常有效,同时为手术创造有利条件。对胸穿引流不畅,中毒症状严重、混合感染、心脏压迫症状尤其合并支气管胸膜瘘病人,术前均须行充分胸腔闭式引流,必要时可开放引流。本组50.9%病人术前进行了引流,37例中毒症状减轻、体质得以改善,8例心脏压迫解除,1例术后残腔感染者,开放引流换药3周后瘘口自然愈合,无1例因脓液倒灌致结核播散。
2.2胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式,适用于肺内无活动性结核病灶、支气管扩张、痰菌阴性,无支气管胸膜瘘病人,亦为所有慢性脓胸手术的先行术式。肺内有小病灶,临床估计可药物控制且术后肺膨胀不致引起活动者,可免于肺段或肺叶切除。本组胸膜纤维板剥脱术42例,占38.2%。12例脓胸合并支气管胸膜瘘病人,术中清除脓液后先暂时闭合瘘口,待纤维板剥脱完成后,用2%碘酊或1%石碳酸将引流支气管彻底消毒后折迭褥式缝合,瘘口全部I期愈合。对于肺泡漏气,多可在术后3~4日自行闭合,不必过分修补,严密的修补反会加重肺泡漏气限制肺膨胀。根据我们的经验,能否剥脱和剥脱的难易并不完全取决于病史的长短和病变的范围,更大程度上取决于病变的性质和肺的质量。肺内病变严重、混合感染或支气管胸膜瘘,往往粘连过重,剥脱相对困难。本组有4例病史长达6~12年的全脓胸病人,肺质量好,无混合感染,仍可完全剥脱,肺可胀满胸腔;而合并混合感染、肺质量较差病程在6个月以内的8例病人,术中却发现粘连紧密呈胼胝样,仅1例可完全剥脱肺膨胀尚可,余7例均因剥脱不全而追加其它术式。
2.3临床上广泛应用的胸廓成形术,有闭合残腔完全、效果可靠的优点,但创伤大、出血多、肺功能丧失重,术后造成胸廓严重畸形,并发症多,严重影响劳动力和生活质量。在长期临床实践中虽经不断改良和完善,仍不能从根本上克服上述缺点。由于胸廓严重畸形塌陷、脊柱侧弯、胸壁软化,3周以上的加压包扎,限制了肺的代偿性膨胀,对老年心肺功能储备差者,严重降低呼吸功能,术后有相当部分病人可出现呼吸性酸中毒和重度低氧血症;另外,由于限制呼吸运动,加之术后麻醉药抑制、疼痛刺激,可出现咳嗽无力,痰液滞留,造成肺内感染。本组l例64岁病人,手术时去除9根肋骨,术后给予6.5kPa加压包扎,术后12小时出现严重的呼吸困难,PaO25.5kPa,PaCO210.5kPa,虽经撤除加压包扎,纤支镜吸痰,改善供氧,应用呼吸兴奋剂和辅助呼吸,38小时PaO23.6kPa、PaCO241.3kPa而死亡。限制性通气障碍可使90%的病人术后有不同程度缺氧的二氧化碳蓄积,尤其一侧全肺切除并胸改者更为严重,一旦形成,难以在短时间内纠正。根据门诊统计,因为胸廓畸形,心脏移位,均在3年后不可避免地发生不同程度的肺心病,虽经各种治疗,生存期迢过10年者廖廖无几。80年代以来其适应证
发生了很大变化,只适用于病期已久,肺内病变不能好转或肺内有破环性病灶,合并有较大的支瘘、胸膜剥脱失败以及术后残腔感染者。至于加压包扎,应在保持有效加压的前提下,尽可能减少压力和不限制呼吸运动。
2.4胸膜剥脱术附加局限胸改,有机地将两者结合为一体,取长补短,既达到了控制感染,消灭残腔的目的,又最大限度地保留了肺功能,减轻了胸廓畸形,已成为目前治疗慢性脓胸的最常用方法之一。我们共治疗12例(10.9%),效果确切可靠。
2.5带蒂固有胸壁大块翻转术是我们对胸改术的一种改进,根据脓腔的大小和范围,以2?3条肋骨为一组,在保持良好血运的前提下,将固有胸壁翻转后钢丝固定,利用肋骨的自然曲度来达到消灭残腔的目的,保留了肋骨的稳固性和承重力,胸廓畸形小,术后不会发生脊柱侧弯和胸壁软化。肺松解附加悬吊闭合残腔术是演化的胸膜纤维板剥脱术,术时只清除脓腔内容物不剥脱增厚的纤维板,将两层表面全部清除干净,以碘酊涂布后灭滴灵浸泡20~30分钟,并用干纱布揩为粗糙面,张肺后根据肺膨胀情况以10号丝线将肺悬吊在固有胸壁上,胸腔外打结,依靠缝线的机械拉力来闭合残腔,但术中必须检查纤维板内有无病变,将感染源彻底清除。两种术式我们共治疗25例,占22.7%,效果可靠,均获I期治愈。我们体会有以下优点:①不破坏或很少破坏胸壁的解剖结构和生理功能;②闭合残腔完全;③对肺功能影响小;④创伤小,保存劳动力好;⑤拓宽了胸改术和剥脱术的适应证。
术前术后规则抗痨治疗是手术成功的重要保证,选用敏感药物,三联以上规则抗痨一年以上,可提高治愈率,防止复发。TA的其他文章: