016---髋关节结核滑膜切除术

中华医学会《临床操作技术诊治规范》（结核病分册）

【适应征】

非手术治疗无效的髋关节滑膜结核。

【禁忌证】

高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。山东省胸科医院胸外科王传庆

【操作方法及程序】

1．体位  平卧位，患臀用沙袋垫高，患侧下肢消毒后用无菌单包裹便于术中移动。

2．麻醉  全麻、连续硬膜外麻醉或腰麻。

3．切口  通常采用髋关节前方入路，即 SmithPetersen切口。切口上方起自髂嵴前、中1／3交界处，沿髂嵴前行至髂前上棘后指向髌骨外缘方向，沿阔筋膜张肌前缘下行约10～12cm，止于股骨上、中1／3交界处，成人切口长约20cm。

4．显露病灶  沿切口切开皮肤，皮下组织及浅筋膜，在髂前上棘内下方1．5～2．5cm处找到股外侧皮神经，将其游离后牵向内侧予以保护。切开阔筋膜，显露其下方的阔筋膜张肌和缝匠肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，将附着在髂前上棘的缝匠肌牵向内侧。如缝匠肌牵向内侧显露范围不够满意，可将其于髂前上棘附着处1cm切断并牵向内侧。再将其下方附着在髂前下棘上的股直肌直头和附着在髂臼上缘的返折头距附着处1．5～2cm处切断。两断端用丝线结扎留作标记，以便手术结束时缝合。将切断的股直肌慢慢向下翻转牵开，注意勿损伤内上方进入该肌的神经支。在股直肌下方脂肪层中有横行通过的旋股外侧动脉及其开支，将其结扎和切断。用骨膜剥离器将脂肪层剥离后即显露其下方膨隆的前方关节囊。于髂嵴外缘用刀垂直于髂骨外板将臀中肌与阔筋膜张肌的附丽及髂骨外板骨膜切开。用骨膜剥离器垫着纱布做髂骨外板骨膜下剥离，将纱布紧密填塞于髂骨面与骨膜之间，借以压迫止血，同时将髂骨骨膜与臀肌外翻。骨膜下剥离向下直至髂嵴前下棘和髋臼上缘髋自盂唇。紧贴关节囊前方用骨膜剥离器做上、下、内、外钝性剥离，充分显露关节囊前方及内、外侧。

5．病灶清除  “T”形或十字切开关节囊，切开关节囊后即有脓液溢出，吸净关节内脓液及渗液，将关节前外侧增厚水肿的滑膜尽行剪除，用刮匙仔细刮除股骨头、股骨颈和髋臼软骨面边缘滑膜起始处，勿使遗漏，注意勿损伤髋臼及股骨头、股骨颈的软骨面及骨膜。尽量外旋和内旋患肢以最大限度显露外侧和内侧病变滑膜，并将其切除干净。对于关节后方滑膜，可用刮匙仔细刮除。病变滑膜切除干净后，仔细检查髋臼、股骨头软骨面是否正常，如有软骨下病灶存在，应用刮匙搔刮干净，但应尽量保护健康软骨面。对于病变广泛，关节囊后方有较多病变有待进一步清除时，可切断股骨头圆韧带，将患肢屈曲内收、外旋，脱出股骨头，彻底切除关节后方病变滑膜。滑膜切除干净后冲洗，放置异烟肼300mg，链霉素1g和引流管，关闭切口。

6．术后处理  术后患肢外展内旋位持续牵引48～72h，拔除引流管。4周后牵引下练习髋关节屈曲活动，6周后开始下地活动。小儿滑膜切除后不易配合牵引，可上单人字石膏，4周后拆除，练习床上活动，6周后下地活动。

【注意事项】

1．切开皮肤和皮下组织后，于髂前上棘内下方2cm处仔细寻找股外侧皮神经，将其牵向内侧保护，勿使损伤。

2．切断股直肌直头与返折头向下掀起时，注意勿损伤其下方的使旋股外侧动脉及其升支。

3．清除病变滑膜时勿损伤髋臼、股骨头、股骨颈上的软骨面。以避免日后关节功能障碍和股骨头缺血坏死。