自发性血气胸的外科治疗

山东医药,1999,39(1):7～8.  

王传庆  杨宝岭  刘景亮 王成

山东省胸科医院 250013 山东省胸科医院胸外科王传庆

   

摘要  对40例自发性气胸患者施行剖胸手术，其中气胸26例，血胸6例，血气胸8例。手术方式为肺大疱切除术和粘连带凝切术35例，肺段、肺叶切除术各2例，全肺切除术1例；同期行肺纤维板剥脱术6例。全部病例均施行胸膜固定术。结果显示，自发性气胸的主要致病原因是肺大疱破裂和（或）粘连带撕脱。本组除2例术后并发复张性肺水肿外，临床效果均满意，随访5年无复发者。提示90%以上的自发性气胸患者需行外科治疗，根据原发病变采取相应的外科手段相当重要。

　

关键词 自发性气胸  肺大疱  粘连带  外科手术

　

Abstract To evaluate the primary causes and pathological basis of spontaneous pneumohemo- thorax and its surgical indication and methods. 40 cases of spontaneous pneumohemothorax have been done thoracotomies. Among 40 cases ,there were 26 pneumothorax, 6 hemothorax and 8 hemopneumothorax. 35 cases underwent pulmonary bullacotomy and adhesion band coagulotomy, 2 cases pneumolobectomy and 1 case pneumotomy. 6 cases were excised fibrous membrance covering its lung and all cases underwent pleuroparietopexy simultaneously. The primary causes of spontaneous pneumothorax were tupture of the pulmonary billae and/or tearing of the adhesion band. The clinical result was satisfactory except postoperative pulmonary edema complicated in one case. There was no recidivist in following 5 years. This results of this study showed that morethan 90% patients of spontaneous pneumohemothorax needed surgical treatment and it is very important to choose appropriate operative procedures for different primary causes.

　

Key Words   Spontaneous pneumohemothorax  Pulmonary bullae   Adhesion band    Surgery

　

近10年来，我院行手术治疗自发性气胸患者40例，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组男29例，女11例；年龄12～68岁。气胸26例，血胸6例，血气胸8例。病变位于右侧21例，左侧19例。既往有支气管炎肺气肿7例，哮喘4例，肺结核3例，无肺病史26例。诱因为体育锻炼11例、剧咳5例、呼吸道感染4例，无确切诱因20例。其中29例有突发患侧胸痛，随即出现胸闷、气急和呼吸困难；14例血气胸中，12例有不同程度的休克表现。肺压缩40%～90%；出血量600～2800ml，平均1460ml。本组均在全麻下施术，其中自后外侧切口入胸27例，腋下微型切口13例。术中见肺大疱破裂27例，粘连带撕脱8例，肺结核2例，肺大疱但无破裂1例，病变均位于肺尖部；另1例病变位于右下叶基底段，病理证实为子宫内膜异位症。手术行局部处理（如肺大疱切除术、大疱切开折叠缝合术、表浅散在多发囊疱“8”字缝合术、粘连瘢痕切除术、电灼止血等）35例，大疱切除并肺段切除、肺叶切除各2例，左肺广泛性大疱囊疱全肺切除术1例。其中合并纤维板剥脱6例，均施行胸膜固定术。术后发生复张性肺水肿2例。住院时间8～15天，平均12.6天。本组术后随访18～60月，均无复发。

2 讨论

自发性气胸病因复杂，任何肺和胸膜的隐性疾患均可引发该病，肺大疱破裂和胸顶粘连带撕脱是其最主要病因^[1～8]，本组分别占70.0%（28/40）和22.5%（9/40）。肺大疱的病理改变为细支气管周围非特异性炎症所致纤维性增殖性瘢痕，电镜观察^[1]见大疱部位的胸膜变薄，表面间皮细胞分布稀疏或完全缺乏，并有小裂隙，胶原纤维裸露在外，基底部散在圆形、卵圆形直径10～20μm小孔。肺压增高时，大疱破裂或空气通过疱壁裂孔进入胸腔，形成气胸。肺部实际存在的肺大疱较X线检查多见。有人^[4]统计58例自发性气胸患者，X线发现肺大疱者仅占10.3%，而胸腔镜检查则高达75%。本组术中发现肺大疱28例（70%），术前明确者仅5例（12.5%）。胸顶粘连带撕脱时，由于其内的血管缺乏肌肉成分，弹性回缩差，且其血供来自体循环，压力较高，故出血往往不能自止。因此，只有剖胸手术才能真正了解其基础病变，采取相应可靠的根治措施。另外，由于内科保守治疗时间长，不能根治肺大疱，复发率高（John^[5]报告为20%～25%，Seremetis^[6]等报告达41%，本组19例曾行保守治疗者均发现肺大疱）；肺大疱压迫健康肺组织影响气体交换，有癌变的风险^[7]。因此认为，凡符合下列情况者都应积极施行手术：①青壮年复发性气血胸；②内科治疗4～7天肺复张不全或不复张；③X线见明显肺大疱或有肺大疱病史；④24小时出血量超过1000ml，或胸腔内活动性出血或血凝块引起肺功能减退；⑤已有胸膜增厚或纤维素膜形成；⑥合并肺部其他病变需手术治疗。

　

自发性气胸的肺部基础病变绝大多数位于肺尖部，本组为97.5%，手术操作相对简单。传统的自后外侧剖胸切口手术创伤大，出血多，术后恢复时间长，不适用于本病。我们对13例患者取腋下微型切口自第4肋间入胸，实践证明，其手术创伤小，不出血，不去肋骨，不切断肌肉，进胸速度快，术野暴露清晰，尤其适用于合并休克的患者。

　

自发性气血胸施行手术，主要是对肺大疱、粘连带及基础病变进行处理，包括：①对单纯粘连带撕脱出血可行电灼和缝扎止血，有肺组织损伤者修补之；②对肺尖部的单个肺大疱，可行大疱切除、大疱切开折叠缝合术，注意不要遗留残腔；③对肺尖部的多发大疱，可行大疱并肺段或肺叶切除术；④对肺表面多发散在性大疱或囊疱，大者应行切开折叠缝合术，小者宜行“8”字缝合；注意不要过分修补肺泡漏气，以免影响肺复张；⑤对广泛性肺大疱应行结扎、缝扎、切除^[8]，必要时切除肺段、肺叶或全肺，但须慎重，尤其要明确对侧肺的情况；⑥对深部肺大疱必须切除，分层缝合肺组织；若所剩肺组织较少，则行相映的肺组织切除；⑦对已有纤维素膜形成或胸膜增厚者，同时行胸膜纤维膜剥脱术；⑧全部病例均行胸膜固定术，以减少复发机会。

3 参考文献

1. Ohata M, et al. pathogenesis of spontaneous pneumonothorax with special aeferance to the ultrostructure of emphysematous bullae. Chest,1980,77:771.

2. 胡曾吉,邓伟吾,万欢英,等. 自发性气胸531例分析. 中华结核和呼吸系疾病杂志,1981,4:352.

3. 沈奋怡.自发性血气胸. 中华结核和呼吸系疾病杂志,1980,3:81.

4. 朴东春.自发性气胸的外科治疗.中华结核和呼吸系疾病杂志,1985,8:303.

5. John A,et al. Tetracyline pieurodesis during active pulmonary pleural air leak for prevention recurrent pneumonothorax. Chest,1982,81:78.

6. Seremetis LMG. The management of spontaneous pneumothorax. Chest, 1970,57:65.

7. Scannel JG, et al. “Bleb”carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980,80:904.

8. 毛志福,高尚志,程邦昌,等. 自发性气胸的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,1990,6:157.