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- 作者:王传庆|发布时间:2009-03-19|浏览量:1174次
正常人胸腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人每天亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内的液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡,若由于全身或局部病变破坏了此种平衡,致使胸腔内的液体形成过快或吸收过缓,就会产生胸腔积液。山东省胸科医院胸外科王传庆
一、胸腔积液与吸收的控制
健康人的胸腔为负压,约为-5cmH2O,(1cmH2O=98Pa),胸液中含蛋白质,具有液体渗透压(8cmH2O)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中的渗透压、静水压有密切关系,壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(30cmH2O),脏层胸膜则由肺循环供血,静压低(11cmH2O)。体循环与肺循环血管中的胶体渗透压相同(34cmH2O)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔,并从脏层胸膜以相等的速度被吸收。
根据动物试验测算,人体每天胸膜腔有500~1000ml液体通过,胸腔液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。
胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,可产生渗出液,当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起的胸腔积液。
二、实验室检查
1、外观:
漏出液透明清凉,静置时不凝固,比重<1.016~1.018。
渗出液多呈草黄色稍浑浊,比重>1.018。
脓胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染,常有臭味。
血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样。
乳状胸液为乳糜胸液,若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝肿破溃入胸腔的可能,黑色胸液可能为曲菌感染。
2、细胞:
正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,炎症时,液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。
漏出液以淋巴细胞与间皮细胞为主,100M/L,
渗出液的白细胞常超过500M/L,
脓胸时白细胞多达10000M/L以上,
中性粒细胞增多提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结合或恶性,寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多。胸液中RBC超过5G/L时可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血液胸液。
红细胞超过100G/L时应考虑创伤、肿瘤、坏死。恶性肿瘤中有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大,且大小不一,核畸变,深染,核浆比例失常及异常有细胞核分裂等特点。胸液中的间皮细胞常有变形,非结核性胸腔中间皮细胞超过5%,结核性胸液中低于1%。
3、PH值:
结核性PH常小于7.30;PH<7.00者仅见与脓胸,以及食道破裂所致积液。急性胰腺炎所致胸液PH大于7.30,若PH>7.40,考虑Ca。
4、病原体:胸液涂片查找细菌及培养有助于诊断,结核性作TB培养,阳性检出率20%,巧克力色脓液检阿米巴滋养体。
5、蛋白质:渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5,蛋白质含量30g/L时胸液比重为1.018(每加减蛋白1g,使比重增减0.003),漏出液蛋白的含量较低,小于30g/L,以白蛋白为主,粘蛋白实验阴性。
癌胚抗原(CEA):恶性积液中CEA水平升高较血清出现显著。若CEA值>10~15μg/L,或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性积液,恶性者中铁蛋白增高。
6、类脂:乳糜胸时,液体中中性脂肪,甘油三酯含量提高(大于4.25mmol/L),呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色,但胆固醇含量并不多,可见胸导管破裂时发生。
7、葡萄糖:正常人胸液与血液中葡萄糖含量相近,漏出液与渗液相近,而TB、Ca、类风湿及化脓性液中葡萄糖含量小于3.35mmol/L。如胸膜病范围广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量下降,提示肿瘤广泛浸润,其胸液中Ca亦高。
8、酶:胸液乳酸脱氢酶(LDH)升高,大于200μ/L,且胸液、血清中LDH比值>0.6,提示为渗出液,胸液LDH活性反映胸膜炎症的程度,其值越高,炎症越明显。LDH大于500μ/L,提示为Ca与感染并存,胸液中淀粉酶增多,见于胰腺炎、恶性Ca,部分患者胸痛剧烈,呼吸困难,可能掩盖其腹部症状,此时淀粉酶增多。
腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴C内较高,在TB时,因细胞免疫受刺激,淋巴C明显增多,故ADA>大于100μ/L(一般不超过45μ/L),其诊断TB性胸膜炎。
9、免疫学检查:
结核、Ca的积液中T淋巴C由高,TB=90%,且以T4(CD4+)为主,Ca中的T细胞功能受抑制,其对自体Ca、C的杀伤活性较周血淋巴C为低,提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈抑制状态,红斑狼疮及类风湿关节炎引起的积液中C3、L4成分降低,且免疫复合物升高。
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