胸腔镜技术应用规范指引

一、微创的概念

微创胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野，结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械，对靶组织进行切除或重建。包括电视胸腔镜手术、影像辅助的小切口直视手术、手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创胸外科手术的一部分。山东省胸科医院胸外科王传庆

微创胸外科是一个概念，是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段，最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者机体和各系统承受的创伤和损害是轻微的。微创胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。

二、安全开展微创胸外科手术临床实践的首要条件

1、手术者应具备：①普胸外科经历，主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科基础，熟练掌握传统胸外科技术；②已接受过器械操作技巧、深部操作及器械性能培训；③已接受过模拟器或动物实验训练；④已接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；⑤每年度应完成微创胸外科手术50例，微创专科继续教育学分8分以上。

2、手术护士应有机会获得相关课程的学习指导。

3、医院应配备足够的成像系统及一次性使用器械。

三、微创胸外科手术的基本原则

1、基本管理原则：医院和手术相关人员应符合首要条件；患者应和开胸手术一样进行准备，由训练有素的麻醉师麻醉；手术的真实情况及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。

2、一般原则：术者应具备娴熟的手术技术和技巧；避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作都在二维和三维的视野内；确保钉合器械置于组织结构的位置正确；保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离；在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。

四、微创胸外科手术的开展条件

微创胸外科手术是发展极快的技术领域，允许在操作过程中增加侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病处理的原则与规范。开展此种手术应符合：

①必须进行专门的二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训；②低年资医师需要接受训练，高年资医师也要更新技术和技巧；③复杂和高级的手术及培训仅限于某些专门胸科手术研究的医院或中心；④应按相关指引进行运作，提供忠告和指引安全及良好的临床行为；⑤应有机构在全国范围内收集资料、监管手术行为及并发症情况。

五、临床应用技术指导

1、气胸手术

⑴病例选择：①复发性气胸患者或不愈合的气胸患者；②无局限性气胸的证据；③身体状况耐受手术。

⑵技术要点：①置入套管，建立足够的能够对肺尖进行观察和操作的通路；②全面观察肺叶以确定是肺大泡或肺小泡；③用结扎、机械切除缝合或激光进行处理；④应进行气道内加压测漏试验；⑤建议进行胸膜粘连术。

2、肺活检

⑴病例选择：①术前CT检查以确定最佳的活检区域，应明确至肺段水平；②胸腔镜手术对需要呼吸机辅助通气者具有双重价值，小开胸术对患者干扰更小。

⑵技术要点：①肺楔形切除用切割缝合器施行，确保切缘的中间部分钉合牢固，避免伤及肺门血管；②保证钉合的切缘不漏气或出血，气管腔内无出血或渗血。

3、肺楔形切除术

⑴病例选择：①诊断不明的肺部新生物, 直径＜5cm；②可疑肺部转移性结节；③肺良性肿瘤、真菌结节和结核瘤等；④无法耐受肺叶切除的T1N0M0肺癌；⑤肺段支扩。

⑵技术要点：①结节＜1cm时应术前影像定位，术中手指触诊定位；②可根据情况行胸腔镜或微创切口或CT引导下肺穿刺活检；③若病变位于肺实质中央或靠近中肺野时应慎重，应先结扎肺段动、静脉；④应冰冻检查，恶性者施行肺叶切除及淋巴清扫术；⑤双肺多发性结节，应切取2颗以上作病理，以提高代表性和可信度；⑥纵隔淋巴结肿大时应取样活检；⑦切除方法有切割缝合器切除、超声刀切除、手工缝合及激光切除；⑧可选2或3切口入路，大小视标本大小而定，放在胶袋或手套内完整取出。

4、肺叶切除或双肺叶切除术或全肺切除

⑴病例选择：①良性病变需做肺叶切除术或双肺叶切除术者；②部份恶性或潜在恶性病变，肺外周型病变直径＜6cm者，或支气管内病变，CT扫描发现的孤立的病变，按分组标准纵隔阴性者；③其他需要肺叶切除的I-III期肺癌；④必须符合全肺切除的权威标准及疾病种类。

⑵技术要点：①腔镜切除前，清楚确认病变肺叶；②按常规程序进行，如先活检冰冻→明确性质→确定切除；③对肺门进行解剖，所有的肺门结构都应清晰确认，大的血管(叶静脉, 干动脉与主要血管)应在切断前远端钳闭或丝线结扎控制。④手术组成员均明了术前预定方案，可迅速中转开胸；⑤若安全不能保证，应强制中转小切口开胸或传统切口手术；⑥若肺裂消失或粘连紧密，应小切口开胸直视手术或中转开胸；⑦恶性者要保证无瘤技术；⑧对肺癌推荐同期肺门纵隔淋巴清扫术。

5、脓胸清理术

⑴病例选择：①确定脓胸存在，并已局限；②应考虑到小切口开放手术可能获得更好的处理。

⑵技术要点：①置胸顶和胸腔底部两根引流管；②可视下清洗吸取脓腔；③行纤维板或粘连带剥离，使肺脏尽可能膨胀，尽最大可能缩小残腔。

6、肺癌分期

⑴病例选择：①对支气管源性肿瘤患者进行术前评估，特别是怀疑主动脉弓下淋巴结转移或局部不能手术者；②对胸腔广泛粘连者推荐使用纵隔镜检查。

⑵技术要点：①需2-3个通路；②系统评估淋巴结部位并确定肿瘤局部解剖关系；③若双肺门固定则需要胸骨劈开；④标本应作病理冰冻切片；⑤分期后有适应症者推荐同期手术。

7、心包开窗

⑴病例选择：心脏多普勒超声或CT检查证实心包腔大量积液。

⑵技术要点：①恶性者考虑改行剑突下入路；②操作应小心谨慎；③应全面探查胸腔；④在靠近膈神经或心外膜处应谨慎使用电刀。

8、食管平滑肌切开术

⑴病例选择：①不复杂的贲门失弛缓症；②弥漫性食管痉挛；③食管平滑肌瘤切除。

⑵技术要点：①可行辅助切口；②可钝性或锐性或双极电刀或超声刀切开食管平滑肌；③贲门失弛应切开食管平滑肌至见粘膜；④术毕应行美兰实验，确信食管粘膜完整。

9、交感神经切断术

⑴病例选择：①双上肢多汗症、雷诺病、双上肢因动脉血栓或栓塞导致的闭塞症；②戒烟，服用钙阻断剂或外伤所致手指对寒冷的病态反应、十指自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征等应避免使用交感神经干切除术；③能耐受单肺通气。

⑵技术要点：①根据所使用器械，需要1-3个套管；②推荐使用2-5mm的针镜器械；③充分确定肋间交感神经链的定位与星状神经节；④推荐使用超声刀。

10. 巨大肺大泡切除

⑴病例选择:①如开胸术一样，需要肺大泡区域分散；②能耐受单肺通气。

⑵技术要点: ①早期将巨大肺大泡刺破有助于手术入路过程；②对COPD形成的巨大肺大泡应加以心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合；③可用交锁缝合、机械切除缝合、超声刀或激光进行处理巨大肺大泡；④术毕应检查残肺漏气情况；⑤FEV1＜35%者推荐同期肺减容术。

11、内脏神经切除术

⑴病例选择：①与开放手术相同；②可考虑化学消融或药物治疗。

⑵技术要点：①确信正确辨别出各结构；②避免损伤交感神经主干；③同时迷走神经切断术未证明有价值，反而会损害胃的排空。

12、 纵隔囊肿良性肿瘤切除

⑴病例选择：①实性肿瘤＜4cm（可在肋间隙取出）；②良性可能较大的。

⑵技术要点：①如疑恶性，需冰冻活检；②如病灶固定，分离操作危险，或为恶性，应中转小切口开胸手术；③建议囊肿穿刺减压以辅助分离和牵拉组织；④在食管平面解剖分离应谨慎从事；⑤神经源性肿瘤注意原发神经的功能支配区。

13、胸外伤

⑴病例选择：一般情况稳定，能耐受单肺通气。

⑵技术要点：①认真对待可能出现的问题，如排除膈肌破裂，确定肋间出血点等；②清除干净胸膜腔内血液或血块；③去除胸液、血液、血凝块和纤维组织；④确定病因或排除其他可能因素；⑤整体性评价胸膜腔；⑥若患者病情不稳定，或胸腔镜手术无法解决问题，应开胸探查胸腔。

14、胸腺切除术

⑴病例选择：①无胸腺瘤的重症肌无力患者；②良性胸腺瘤患者。

⑵技术要点：①无胸腺瘤的重症肌无力患者或胸腺瘤＜2cm患者，可考虑胸腔镜广泛切除术；②胸腺瘤＞2cm者，推荐小切口胸腺广泛切除术或正中开胸手术；③恶性胸腺瘤患者推荐采用正中胸骨切口手术。

15、肺气肿减容术

⑴适应症：①内科服药治疗无效的晚期肺气肿患者，有主观呼吸困难症状；②FEV1＜35%, MVV＜75%，TC＞130%，FRV≥230%时；③在心功能失代偿前，无其他肺感染和手术禁忌症；④无肺气肿减容术的禁忌症。

⑵禁忌症：①有手术史或其他疾病致胸膜腔广泛粘连；②胸廓结构异常缩小；③PCO₂≥55mmHg；④肺动脉舒张平均压≥35mmHg，收缩平均压≥55mmHg；⑤气道高反应性疾病如哮喘、支扩、脓性支气管炎；⑥有心衰史与正处心衰状态；⑦强的松日维持量＞10mg。

⑶技术要点：①应告知患者这是风险极大的手术，病死率较其他外科手术高约10%；②应切除无功能肺的重量在60-120克，方能使肺容积减少20-30%；③推荐加用心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合，减少漏气；④漏气重者推荐使用2条以上胸腔引流管；⑤推荐使用机械缝合为主，以利肺脏充分膨胀；⑥术前呼吸锻炼2周以上，术后呼吸康复3周以上，随访2年。

16、食管切除术

⑴病例选择：①必须符合权威食管癌切除适应症标准及疾病种类；②食管异物穿孔、溃疡穿孔或食管化学性烧伤所致的狭窄，曾接受放化疗、拟行姑息性手术者。

⑵技术要点：①食管的部分良、恶性肿瘤，食管癌仅限于早期、外肌层未被侵犯者，可考虑胸腔镜食管切除或食管剥脱术，胃-食管颈吻合术；②外肌层已被侵犯者，建议小切口食管切除或手辅助食管切除；③胃可经食管床或胸骨后拉上颈部；④食管贲门癌可考虑主功动脉弓下吻合术；⑤食管癌建议同期行纵隔淋巴清扫术；⑥迷走神经切断或幽门括约肌肥厚者推荐同期行幽门成形术。

六、微创胸外科的技能训练

1、非生物训练

单纯的箱内封闭训练可提供在影像下内镜器械的使用练习。练习内容包括对靶目标的双手操控、结练习和离体组织的游离及缝合。这些练习虽缺乏真实感，但费用便宜，易于装配，符合新手的基本训练要求。

更真实的训练是使用灌注了人造血液甚至是通气系统的人造器官或离体完整器官(跳动的系统POP)进行模拟训练，然其价格昂贵。

2、动物模型训练

国外提倡使用活的麻醉状态下的动物进行VATS模拟手术训练。猪是最常用的动物，但并不特别适合于胸腔镜手术训练；最适宜的动物是犬，具有宽阔的胸腔和发育很好的肺裂。

3、临床患者

在微创胸外科手术中，大血管损伤是非常危险的。一旦出现危险情况，训练者会更多地干涉受训者，指导医生要能迅速地开胸手术以弥补所造成的大问题，也意味着训练可能完全只是观察询问。

在病人身上训练，无论受训者的开胸技术怎样，都要循序渐进。受训者可在简单手术中获得内镜技巧，在复杂手术中得以提高。考虑到采用小切口后，新手的手术时间将会更长，应安排受训者完成手术的某一个部分而非全部。

4、微创胸外科手术的培训指导

受训小组在受训过程中应遵循下列建议：①参加小切口入路外科技术的课程；②临床实践中，先在小的微创胸外科手术中当助手，然后在熟练指导者的指导下担任主刀；③具备高级POP培训师经历后参加专门的微创胸外科手术课程；④有大量间接观看及直视微创胸外科手术的临床实况手术的经验；⑤经过更多的基本的手术和大量的开胸手术经历后，再进行复杂的微创胸外科手术实践。

七、培训程序方法

1、按小组进行培训

胸腔镜训练小组配备基本的训练者，有人工指令可保证训练连续有效地开展。专家巡视指导学习新技巧对整个小组都是有效的训练手段，在开展复杂的新手术时大有裨益。

2、课程

课程训练可方便地提供总的印象，但不能提供临床实践机会。集中仔细观察VATS手术是有价值的，课程包括上课、经验丰富的专家进行录像讲解及由高级POP训练者进行训练。

3、轮换

将新手在训练组间轮换是学习高级的胸腔镜手术的最符合逻辑的方式，可在高度专业的训练中心和课目安排内完成高级的临床训练。如要开展新的胸腔镜技术，应到动物实验室去接受必要的动物手术训练。