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- 作者:王传庆|发布时间:2009-04-06|浏览量:1796次
全世界每年都有5000多万人死于各种疾病,很多病人不能做到安宁而有尊严地走完人生旅途最后一程。临终关怀及姑息治疗应运而生,其主旨就是在人生结束时提供最好的关怀和照顾。在“临终关怀之声”与世界各地的“临终关怀和姑息治疗学会”的联合倡导下,2005年10月8日即将诞生一个新的世界纪念日,即第一个“世界临终关怀及姑息治疗日”。这是全世界呼唤和支持临终关怀和姑息治疗的联合行动日,以提高全体民众对临终关怀和姑息治疗的需要和意义的认识及理解,特别是有关癌症病人的晚期治疗。山东省胸科医院胸外科王传庆
根据世界卫生组织(WHO)估计,2000年全球有1000万例新诊断的癌症患者,预计2020年全球癌症生存者将达3000万例,每年全球有980万人死于癌症。发展中国家的年癌症发病率及死亡率增长的比率高于发达国家。80%以上患者需要姑息治疗。
面对只升不降的癌症发病率和死亡率,姑息治疗在全球日益得到认同、巩固和发展。以人为本的宗旨即致力于提高生活质量和延长生存期已成为当前肿瘤学界奋斗的目标。因之,WHO对肿瘤工作的“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”的任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”的四项任务。
姑息治疗的发展历史
姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1940年英国Cecily Saunders和美国Elisabeth Kubler-Ross开始用止痛药治疗病人,并提出了对终末期疾病的新认识,把死亡看作是生命的自然结束,应予人道主义的医疗照顾。1964年英国建立了ST.Christopher临终关怀医院,将传统医学与现代医疗相结合来治疗晚期病人。1970年以后,世界各国纷纷建立姑息治疗机构,至今英国已有700余家,美国3000余家。
1982年WHO提出只需用少数药物可缓解大多数人的癌痛以后,在全世界推广应用WHO癌症三阶梯止痛原则,并提出了姑息治疗的定义和原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》,并于1998年和2004年相继出版第二、三版,奠定了学科基础。1994年美国公共卫生署出版了“癌痛治疗临床实践指南”。 1996年欧洲肿瘤学会出版了“癌症疼痛手册”。2003年国际乳癌会议提出将“最大耐受性治疗”转变为“最小有效性治疗”,使提高生活质量的思想融入到癌症综合治疗中。
WHO姑息治疗的定义和原则
姑息治疗医学是主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属,全面提高他们的生活质量,通过早期的认识,准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗,来达到预防和缓解这些痛苦的目的。
在进行姑息治疗时,应掌握下列原则:姑息治疗应尽早地用于疾病的早期,与放疗、化疗相结合;缓解疼痛及其他造成痛苦的症状;肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进;对患者全身心关顾,使其尽可能主动生活;给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事;提高生活质量,可能对疾病过程起到正面的影响。
我国癌症姑息治疗的发展史
我国癌症康复与姑息治疗事业起始于80年代初。李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”,1987年自筹资金筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立,后来辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海、重庆、山西等省市级癌症康复姑息治疗专业委员会及癌症止痛委员会也相继成立,推动了全国姑息医学的发展。
1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国。1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知,积极开发止痛药物,并出台一系列供应办法,保证医疗之需并防止滥用。1992年孙燕教授组织讨论与制定了“中国癌痛药物使用原则”,上报卫生部批准后以文件形式传达全国。1999年出版了由孙燕、顾慰萍主编的“癌症三阶梯止痛指导原则”,并在2002年再版,同年还出版了李同度教授主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”。形成了国家级的指南。
临床工作方面也取得了大量成果,如对阿片类及非阿片类镇痛药的疗效,不良反应及其防治,多学科协作治疗难治性疼痛等的临床研究。该成果推动了阿片类药物的消耗,使我国医用吗啡消耗从1984年的4 kg增加到2002年的253 kg。
李嘉诚先生在大陆建立的20个宁养院,使家庭困难的癌痛患者在家就得到免费的止痛治疗,开辟了家居服务的新途径,树立了人文关怀和慈善事业的样板。
癌症疼痛的规范化处理,促进了姑息治疗工作的广泛开展。在流行病调查方面,完成了中国癌症疼痛现状的调查、医师对癌痛知识的调查、医师对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查以及肿瘤患者知情权对疾病影响的调查;确立了阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应诊治方法;建立了各种生活质量表。
姑息治疗研究方面也取得了大量成果,如:恶液质的研究,肿瘤患者营养状态的评估,中医药在肿瘤姑息治疗中的作用,肿瘤性贫血的诊治,肿瘤康复工作的经验,肿瘤患者的心理关怀,医患沟通的经验,姑息性放化疗、手术治疗和基因治疗,晚期癌症的关顾,老年肿瘤的特点,骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义,放、化疗毒性的防治,如:骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。《中华癌症姑息医学杂志》的问世,也促进了专业人士的交流及推动了工作。
近年来康复医学和介入医学工作的发展,心理咨询的开展,海斯曼心理CT诊断仪的应用以及上肢水肿、肩关节功能障碍、造口护理、性功能障碍的诊治,脏器狭窄的支架置入,激光内镜下注射等,进一步消除了患者的痛苦,提高了生活质量。
癌症康复姑息治疗工作的先行者,组织了以癌症患者为主体的中国抗癌协会癌症康复会,现已有6万会员,进行全身心的指导和关怀,使癌症生存者明显延长了生存期,提高了生活质量。
我国癌症姑息治疗的现状
我国医用吗啡消耗量的持续低水平应值得我们深思。根据国际麻管局2000年资料,我国12.7364亿人口占参与统计的92个国家总人数的26.07%,而吗啡消耗量仅占总消耗量的0.8 %,人均用量0.13 mg;而占总统计人数18%的发达国家却消耗掉全球吗啡消耗量的95%,人均用量为22.28 mg。2001年和2002年中国的人均消耗量为0.160 mg和0.195 mg,而发达国家的人均消耗量为24.00 mg和24.21 mg。这些数据足以说明我国中重度疼痛的患者,并未得到充分止痛治疗。原因可能有:政府对癌痛控制计划不具体,国家麻醉药品管理政策在基层落实不够,供应渠道尚不通畅,对“消除癌痛是基本人权”认识不足,对吗啡恐惧,处理癌痛知识和技能不足,以及止痛药物治疗存在费用问题。
疼痛控制是全社会的问题,应像关心社会上的弱势群体一样得到政府、媒体、慈善机构人士的鼎力支持,还患者无痛权利。肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教工作,使姑息医学成为本科生、研究生必修课程。从事姑息治疗工作的医务人员、医药行政管理人员有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、考核癌痛规范化处理的落实。这种行动不能离开政府的政策支持,相关管理部门的监督,以及药品生产销售部门的具体支持。在媒体及慈善事业人士和更多志愿者的参与下,在迎接首次世界临终关怀及姑息治疗日之际,以医务人员为先锋队,大家共同促进姑息治疗事业的发展,让我国的弱势人群真正得到和谐社会的人文关怀。
重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋势
1987年,姑息医学在英国被认为是临床医学的一个分支。当时的定义是:“姑息医学的对象是进展的和预后不佳的晚期肿瘤患者,处理目标主要是提高患者的生活质量”。此后,由于姑息医学并不仅仅是医师进行“治疗”,而是需要包括医师、护士、社会工作者、自愿工作者等组成的团队完成,所以称为“处理”或 “照顾”(care)更为合适。
世界卫生组织(WHO)在1990年将姑息处理定义为:“对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。姑息处理的目标是使患者及其家属获得最好的生活质量。姑息处理的很多内容可以与抗癌治疗在疾病的早期同时进行。” 多数学者认为姑息治疗是一种整体治疗(total care),或多学科的综合处理。
由英国和加拿大学者主编的牛津大学教科书“Palliative Medicine”(姑息医学)在1993年出版, 在1998年出版了第2版。澳大利亚学者在1993年编写的以晚期癌症和艾滋病为主要内容的“姑息医学”一书,也于1996年出版了第2版。在1997年出版了供全科医生参考的“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”一书。这些标志着姑息医学越来越受到广泛重视。
WHO在20世纪80年代将癌症姑息处理定为癌症四项基本处理(预防、早期诊断、根治治疗和姑息处理)之一,见下表,当时选择的切入点是解决癌症疼痛。由于这是当时的观点,20多年来对于常见肿瘤的基本处理重点已经有了很多改变,此表仅供参考。
近20年来,如何正确处理各类疼痛已经成为受到关注的课题,并已取得一定成果,给患者带来了裨益。WHO和我国政府共同于1990年在广州专门召开会议,开展癌症三阶梯止痛项目,这是一个重要的开端。此后,我国卫生部和国家食品药品监督管理局发布了很多文件,也出台了一系列的政策,采取措施解决麻醉品的供应和管理问题,受到各级领导和临床医师的欢迎。一个能结合当代对疼痛认识和处理的基本原则,又能结合各国具体情况,被各方接受并给患者带来实际裨益的规范化疼痛处理(Good Pain Management,GPM),就是大家共同努力的目标。
姑息治疗还包括很多其他内容,我们正在开展讨论和研究。于世英教授已经组织同道们制定了“恶性肿瘤病人骨转移和相关骨事件的处理原则和规范”,最近又组织大家对如何处理晚期癌症患者的肠梗阻进行了讨论并达成一定共识,该共识(见B13~B15版)是为了给从事临床肿瘤学的执业医师学习、提高和开展研究提供参考而编写的,其目的在于充分吸取各国和我们自己的成果和经验,系统介绍最新的理论、知识和发展现状,供广大同行们参考。
我国学者在这一领域可能有特殊的贡献,这就是中西医结合。几十年来,天津吴咸中院士领导的研究组在中西医结合处理急腹症方面已经取得重要成果。美国学者也十分重视“大承气汤”对许多术后肠功能障碍患者的疗效,目前正在进行临床试验。
我希望,对现有的处理原则通过试点能进一步完善我们处理肿瘤患者肠梗阻的规范,从而对世界医学做出我们民族的贡献。
晚期肺癌的姑息治疗
大部分肺癌患者确诊时已是晚期,失去了手术和根治性放疗的机会,5年生存率<5%。因此,很多肺癌的治疗都属于姑息性治疗,旨在减轻患者痛苦,提高其生活质量。晚期肺癌往往并发脑转移、骨转移、上腔静脉综合征、气管食管瘘和疼痛等。肺癌的姑息治疗主要是针对这些合并症的综合处理,其治疗原则为减轻患者痛苦,提高生活质量,但不过度治疗。
肺癌脑转移的治疗
约有30%的非小细胞肺癌和40%的小细胞肺癌患者发生脑转移,脑转移是肺癌治疗失败及患者死亡的重要原因之一。脑转移后患者的自然生存期为1~3个月,且大部分患者伴有颅内高压症状及肢体、语言障碍,一旦病情进展迅速,预后多不良。
肺癌脑转移患者治疗以手术、放疗为主。对较大的、孤立性的、内有出血及坏死的病灶,则考虑手术治疗。放疗损伤小、作用快,可明显改善症状,减轻痛苦,提高生活质量,总有效率达70%~90%。对于孤立的病灶可采用立体定向放射治疗或外科切除,也可两者合用。
肺癌脑转移灶通常为较规则的球形,发现时直径一般<3 cm,呈非侵袭性,且位于功能较少的脑灰白质交界处,比较适合立体定向放疗。Nieder等进行的前瞻性研究显示,全脑放疗(30 Gy,10次)联合立体定向放疗的1年控制率为61%,中位生存期为2.3个月,1年生存率为8%。
美国国立综合癌症网络(NCCN)指南对肺癌单发脑转移的推荐治疗方式为立体定向放疗或手术切除后行全脑放疗。多发脑转移的治疗手段主要是全脑放疗,配合皮质激素减轻脑水肿,改善神经系统症状。
有前瞻性对比研究将放化疗以不同的方式序贯应用,结果发现,因为放疗对血脑屏障的破坏使化疗药物易进入脑组织,故采用全颅放疗+伽马刀+VMP方案(长春新碱+6-巯基嘌呤+泼尼松)化疗较全脑放疗和全颅放疗+伽马刀放疗更能延长患者的生存期,是治疗非小细胞肺癌的最优组合。但,患者1年以上生存率差异无显著性。
脑放疗一直是小细胞肺癌脑转移姑息治疗的首选方式,但单纯全脑放疗的总缓解率为50%,完全缓解率为27.3%,中位生存期仅为4.7个月。许多学者提出对小细胞肺癌患者进行脑预防照射,使脑转移率从20%~25%减少至5%,但患者的生存期无明显延长。
肺癌骨转移的治疗
30%~40%的晚期肺癌患者发生骨转移,其预后通常不良。骨转移的综合治疗方法多为姑息治疗,目标旨在减轻疼痛,维持日常活动和改善生活质量、延长生存期。治疗包括局部治疗和全身治疗。前者主要是手术和局部放疗,手术可以缓解疼痛和压迫症状,重塑功能和预防骨折。局部放射治疗在于抑制局部肿瘤细胞再生长和减少钙化,从而缩小肿块,减轻脊髓压迫,缓解生物性和机械性骨痛。
美国放射治疗协作组(RTOG)研究发现,骨转移短程低剂量放疗和长程高剂量放疗同样有效,长程高剂量分割方案有更好的镇痛效果。RTOG的数据分析还显示,2.7 Gy×15次或3.0 Gy×10次的放疗方案最佳。放疗对肺癌骨转移性癌痛的总有效率为96.2%。美国骨痛研究组(BPTWG)比较了单分割和多分割放疗的疗效。结果显示,接受单分割放疗患者的症状控制较差,复发率高,且镇痛时间短。
其他转移的治疗
预后研究与生存分层对比分析显示,对多灶脑转移、骨转移和多器官转移的肺癌患者应首选化疗后放疗的序贯方法。对肝转移和上腔静脉综合征的患者,若脑转移癌和上腔静脉综合征有明显威胁生命的症状和体征时,应首选局部放疗后化疗的方法。
小结
晚期肺癌的姑息性治疗应以延长生存期,提高生存质量为目的。所以治疗应根据每个患者的具体情况选择个体化治疗方案,尽量避免不必要的手术和不适当的放化疗等过度治疗。我们应该将提高生活质量融入到癌症的综合治疗中,建立以人为本的癌症姑息治疗新原则。
同济医学院附属同济医院 胡国清
晚期癌症患者的心理障碍和社会问题的主要表现
对于临近死亡的晚期癌症患者和他们的家庭,在心理上、感情上和精神上予以支持和疏导,再加上社会的帮助,是姑息治疗的一部分内容。一般晚期癌症患者都存在恐惧、愤怒、孤独、焦虑、抑郁的心理表现,此时给予必要的姑息治疗是必要的。
晚期癌症患者出现抑郁时的非药物治疗
1 支持性心理治疗:嘱患者积极听取支持性的疏导和耐心解释。
2 认识一行为治疗:用愉快形象化意象的讲述和娱乐使患者放松和精神分散,可减轻到中度的抑郁症状。
晚期癌症患者出现厌食如何应对
1 饮食疗法:使家属弄清楚患者最喜欢吃的东西及味道,使用各种调味品刺激患者的食欲,做出新颖、少而精的花样饭菜。
2 多与患者谈心、交流、鼓励患者尽量进食,减少焦虑,增强患者抗病信念,与同伴共食,或先吃一点开胃酒或饮料。
3 口服营养素
4 胃肠外营养支持
5 使用抗呕吐的药物
6 皮质类固醇
7 孕激素类
8 赛庚啶
9 硫酸肼
晚期癌症患者出现焦虑时的非药物处理
1 心理治疗:鼓励和促使患者表达出他们的恐惧和焦虑,针对具体情况进行解释、安慰,必要时加以劝导,并尽量满足其需要。
2 行为疗法:放松、指导意向和催眠可帮助患者减轻焦虑,增加患者的控制感
3 药物治疗和非药物治疗结合疗法
晚期癌症患者出现腹泻如何应对
1 支持治疗:补液,注意水电解质平衡;调节饮食;蛋白质和脂肪应从小量开始补给。
2 对因治疗:
(1)脂肪吸收不良可用胰酶;
(2)放疗所致者可用考来稀胺
(3)类癌的可用赛庚啶和二甲麦角新碱
(4)溃疡性结肠炎用柳氮磺胺吡啶
(5)对卓一艾综合征应用H2受体拮抗剂
(6)伪膜性肠炎用灭滴灵
3 对症治疗:
(1)吸收剂
(2)吸附剂
(3)前列腺素抑制剂
(4)阿片剂
晚期癌症患者出现恶心呕吐如何应对
1 去除可改变的致呕原因:咳嗽用止咳药;便秘用泻药;胃炎用降低胃酸的药物;颅内高压应用皮质类固醇;以及对高钙血症应用水化加二磷酸盐。
2 非药物方法:保证有个平静的而又看不见和闻不到食物的环境。
3 止吐的药物种类很多,作用的目标和范围多不一样,所以要根据作用的范围选择用药,同时注意药物的副反应。
晚期癌症患者出现便秘如何应对
1 一般处理:
(1)鼓励患者适当活动;
(2)鼓励患者多吃含纤维素的食物;
(3)多解释消除患者紧张情绪;
(4)不用引起便秘的药物;
(5)为患者创造良好的环境;
(6)在使用吗啡类止痛药的同时使用缓泻药;
2 使用泻剂
3 使用栓剂
4 灌肠
5 如直肠指检发现大便干燥的,可用手指掏出
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