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- 将微创治疗进行到底第一部分
- 作者:彭易坤|发布时间:2009-02-18|浏览量:768次
(此贴,不断更新,逐步完善,欢迎讨论,敬请斧正……)
许久以来,关于鼻科炎性疾病的治疗,一直想写点什么,尤其是在参加了2008年南昌全国鼻科会议之后,这种想法变得愈发强烈。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤
然而,写点什么呢?因为需要写的东西很多,很杂,千头万绪,涉及的范围很广,很多东西至今尚无定论,不能系统阐述,只能是只言片语、见仁见智。而且,有些东西写来,如果读者没有一定的临床经验和体会,不是十分关注鼻科炎性疾病的治疗,不仅未必感兴趣,而且,也未必能够理解和产生共鸣。另外,文中也有一些个人不成熟的看法,甚至是推论和猜想,有待验证,因此,写出来的东西,一定存在很多值得商榷和争鸣的地方。然而,笔者始终认为,争鸣是一件非常有意义的事情。
“将微创治疗进行到底!”看起来就像是一个口号,甚至象一句广告词。那么,这句话的真正含义是什么,为什么笔者要以此作为标题呢?因为,现在很多微创治疗,还存在一定的片面性,存在一些值得进一步系统完善的地方,甚至包括一些疾病的概念没有被明确,一些诊疗理念没有被更新。
微创治疗与基因生物工程、器官移植,并称为21世纪医学发展的三大主流。但是,何谓微创治疗,何谓微创手术,至今,尚无一个确切而统一的定义。
笔者认为,首先,微创治疗,是一个包括微创手术在内的,更为广义的治疗理念。微创手术只是微创治疗的一个重要组成部分,而非其全部。
从横向上来看,与以内镜下手术为主代表的微创手术处于同等地位的X线下介入治疗,数字减数造影下的超栓塞治疗,内镜引导下的灌注治疗,等等,虽非传统意义上的外科手术,但是,其不仅创伤小,而且具有显著的临床治疗作用。另外,某些等离子治疗、激光治疗(注意不是全部的等离子治疗和激光治疗都是恰当和值得倡导的),也是一种创伤相对较小的治疗方式,当然,还有很多基于医用光电技术日新月异、不断发展、推陈出新的治疗形式和手段,同样创伤很小,凡此种种,均应该归属于微创治疗的范畴。
从纵向上来看,就某一类疾病的治疗而言,微创手术只是整个疾病治疗过程中的一个重要组成部分,手术以外的相关药物治疗和检查是否微创,是否合理完善,不仅会直接影响到整体治疗的微创程度,而且,也会间接影响到手术能否做到更加微创。
而微创手术,相对于微创治疗,只是一个狭义的治疗理念。微创手术主要是源于各种内镜技术的兴起和推广。更为确切地说,由于内镜技术的创立,使很多需要切开皮肤、肌肉的外科手术,不再切开或切开很少的皮肤和肌肉,就可以完成对机体内病变的切除。对于需要接受外科手术的患者而言,既往常规的手术治疗,往往首先需要一个较大的皮肤切口来暴露病变,甚至需要切开肌肉和骨膜。所有手术切开组织的动作,对人体都是一个伤害。被破坏的组织需要复原、保养,受感染机率相对增高,病人常常需要被迫承受病变切除以外的手术风险。
在暴露机体病变之前,从手术进路上尽量减少对正常皮肤和肌肉的损伤,较之以前需要开膛破肚,影响美容的外科手术而言,其创伤确实减少了。但是,其机体内病变的切除,绝大部分依然继续沿用传统的外科治疗理念,并没有因内镜技术的应用而发生根本性的改变。甚至,某些疾病,一方面,由于术野可视范围的扩大和清晰度的提高,能够切除组织的范围得到了进一步扩大,致使病变区域的手术创伤有增无减。另一方面,由于手术外部创伤的减少,提高了患者对手术的耐受性和接受程度,从而进一步扩大了手术适用范围,既往因全身因素不能手术、实际病情不需要手术、急性炎症阶段暂不适宜手术的患者被混为一谈,统统接受了手术治疗,从而出现了部分过度外科干预的现象。当然,这还不包括在技术开展和推广过程中,由于掌握相关操作技术,需要一个熟悉、熟练、提高、完善的过程,其病变的切除,在相当一段时期内,尚难以做到应有的微创。
因此,“微创”只是一个相对概念,而非绝对意义上的微小创伤。甚至,某些病变广泛、病情严重的患者,其所接受的所谓“微创”手术,其实并不微创。例如:息肉性全组鼻窦炎,同时伴有鼻中隔偏曲,中、下鼻甲病变,几乎需要将整个鼻-鼻窦内部重塑。无论术者的操作技术如何娴熟、高超、精细、精确,手术前后的综合药物治疗如何的系统、合理、完整、完善,都不可能做到医者所宣扬,患者所希望的那种极为理想的“微创”,其创伤依然十分巨大。
然而,在没有开展内镜技术之前,要想完成如此复杂的手术操作,从而获得更好疗效,是不可想象的。但不能就此认为这不是微创手术,当然,也不能就此认为微创手术只能如此。因为,这其中有些是因为病情需要,不可避免,有些却是可以通过观念的更新、技术的完善,尽量避免。
也就是说,微创手术,不只是切口小或不切口,而是应该强调在获得常规外科手术效果,甚至是更好疗效的前提下,在整体治疗理念的指导下,通过更为充分的术前和术后综合药物治疗,严格掌握手术适应症,恰当选择手术时机,通过更加精巧、精致、精妙的手术操作,以更恰如其分的手术范围和更加微小的手术创伤,以及系统完善的后期随访治疗,尽量减少手术对人体组织的创伤和生理功能的干扰,降低手术风险和并发症,促使病人术后早期康复和功能恢复。
由此可见,微创手术在现有技术条件下,能否做到更加微创,不仅与设备条件、操作技术密切相关,而且也与手术以外的很多因素关系密切。尤其是对于以炎症为主的鼻科疾病的治疗而言,手术只能为炎症的最终消退,奠定一个解剖基础,而不需要、也不可能将炎症组织直接全部切除。同时,相关的手术操作能否做的更加微创,也与手术时的鼻-鼻窦炎症状态密不可分。所以说,要想做到更加微创,仅仅只是强调手术操作的微创是远远不够的,而是应该从“药物+手术+药物”这样一个更加系统、完整、全面的层面上,看待微创手术。
由于“微创”是一个“只有更好,没有最好”的相对概念,所以,对“微创治疗”的追求,只能是一个永无止境的过程,人们始终不可以满足现状,裹足不前,这也是为什么人们可以“将微创治疗进行到底!”的最重要的原因之一。
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