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- 完善睡眠呼吸障碍性疾病的诊疗规范
- 作者:彭易坤|发布时间:2009-02-20|浏览量:975次
近20余年来,睡眼呼吸障碍性疾病(Seepdisordered breathing SDB)的诊治工作取得了长足进展。越来越多的研究表明SDB对患者的生活质量和健康可以产生长期的负面影响。作为高血压、冠心病等多种疾病的源头性疾病,倍受公众、医学界和卫生决策部门的关注。
据不完全的临床流行病学资料统计分析,SDB具有较高的患病率(7%~12%),尤其在中老年人群中最高。面对巨大的治疗压力以及参差不齐的医疗队伍,要最大程度的保障患者的诊疗权益,获得良好的卫生经济学效果,建立标准化的诊疗规范并在临床实践中得以实施意义重大。
临床诊疗规范不同于“指南”,规范是诊疗条例,执行中早有强制性;后者具有一定的可塑性,具有一定的迂回空间和实际操作的灵活性,可依据患者、环境或其他因素的变化予以相应调整,适应思者的病情需要。临床诊疗规范与“指南”两者均需具备临床证据和经历实践检验。建立临床诊疗现范可参考以下两类依据:一是诊断指标和疾病分级标准,反映患者实际病理损害程度,往往以疾病主观症状或预后惰况为参照;二是诊断指标和疾病分级标准,反映患者所需的治疗或干预措施的差异。理想的诊断和分级评价标准应对患者群体有较好的区分度,兼顾精确性、可实施性以及卫生经济因素。
截至目前 似于我们已经了解的SDB 其病因和病理机制尚未完全明了,客观评诂病情仍主要依赖整夜多导睡眼监测(POlysomnography,PSG),SDB相关概念和诊疗标准往往基于PSG检查结果,后者对界定该病范畴 诊断、分级和疗效评价起着至关重要的作用。围绕对呼吸事件的定位和诊断、疗效评定标准的争议也一直存在。1999年美国睡眠医学会标准和2002年我国抗州会议标准均为本领域较公认的经典规范, 其制定在一定程度上结束了关于SDB相关诊断标准争议不休的局面,大大促进了该领域治疗的现范化。尽管如此 在诊疗现范的实施过程中,仍主要存在以下两方面问题。
一方面 呼吸疾病的诊治研究水准不均衡,认识不同,建立诊疗现范在贯彻中不可避免的出现一些对现有规范理解和执行的偏差,表现在:一是临床决策过分依赖检查结果,只看到PSG中的某几个指标而忽略了对患者其他症状和病变的了解。将治疗SDB理解为降低呼吸暂停通气指数(apnea and hypopnea hdex,AHI);二是只重视治疗效果轻视后续的随访评估和最终患者的治愈目标是否实现;三是长期存在自主决策诊疗的定势,轻视遵循规范的倾向。盲目追求新技术手段和未经验证的新方法,忽略了患者的实际收益。
另一方面,诊疗现范见证了制定时的学术水平,具有时效性。随时间推移学科发展,需要补充和完善的问题也逐渐浮现出来,有待修订。特别是对于AHI这一经典指标对SDB病理损害和预后的代表胜也出现了一些质疑,同时呼吸事件的定义和监测技术也有待严格规范。
AHI的代表意义确实有不全面之处:相同AHI患者,其夜间处于呼吸暂停及低通气状态的时间并不一致,再者由于个体差异,相同缺氧负荷对不同患者的病理损害也不同。AHI与患者症状和生活质量评价也井不完全符合。睡眼-心脏健康研究(sleep heart heathStudy SHHS)、威斯康星眠队列研究、宾夕法尼亚流行病研究等数个多中心长期前瞻性队列研究结果显示,多数仍支持AHI与生活质量及心血管疾病发病之间存在较小的正相关关系。在没有更完善的指标之前,AHI在睡眠研究领域的地位仍是难以替代的,但我们应认识到评价SDS严重程度时,应当结合患者实际症状、病变程度等多项指标进行综合评价。
目前针对AHI的不足,呼吸暂停及低通气时间指数和血氧饱和度低于90%的时间所占总睡眼时间比例等数个由PSG参数延伸的指标已被应用,在一些方面显示了优于AHI的代表性。这些指标为我们评价SDB提供了更多选择,但还需要经过长期生活质量及疾病转归的前瞻性研究进行验证。
制定PSG标准应当尽量统一并严格遵循,比如低通气事件受定义标准的影响很大,且往往占呼吸事件数量的大部分(75%),违背标准将可能导致错误的诊断结果。这类定义的修订应当慎重并在临床依据充分的条件下进行,避免无意义的争议。
我国制定的现行标准一定程度上参照了国外标准,但我国人种特点、医疗条件、文化经济发展水平和国民对睡眼呼吸疾病的重视程度、就医意识等诸多因累均异于国外,许多规范与国际的接轨需要结合中国患者的特点进行,不能机械照搬外国的翻译版本。比如国外的ESS(Epworth sleepiness score)嗜睡量表评分,其中纳入的自驾车一项的评分在我国很难评价;又如在我国就诊接受睡眼监测患者中, 中、重度患者占到很大比例,北京同仁医院睡眼中心2004年9月至2005年4月的740例睡眠呼吸监测患者中,AHI40次/1h以上的患者可占51.7%,AHI 20~40次/lh的中度思者只占17.7%。如果套用国外AHI 5,15 30次/h分别作为病情分级标准显然不能很好区分轻、中、重度患者。另外 国外已有数个几童OSHAS的PSG诊断标准,我国尚无相应规范化标准,几童睡眠呼吸障碍的诊治各循其则,难以统一。考虑到儿童正常生理值范围和几童的病理损害不同于成人的特点,尽快制定几童OSAHS的诊疗规范已成为当务之急。
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