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- 作者:彭易坤|发布时间:2011-06-04|浏览量:1015次
Case Records
表格式住院病历
Biographical data:
一般项目
Name Age Sex Marital status Native place Race贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族
Occupation Date of admission Informant
职业 入院日期 病史叙述者
History
病史
Chief complaint:
主诉
History of present illness:
现病史
Past history:
既往史
previous health status: well ordinary bad infectious diseases
平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史
immunizations allergies: N Y clinical manifestation: allergen:
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 过敏原
trauma history: surgery history:
外伤史 手术史
Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If positive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)
系统回顾(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
Respiratory system:
呼吸系统
sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing dyspnea chest pain
咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
Cardiovascular system:
循环系统
palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope edema of lower limbs precordial pain hypertention
心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 高血压
Digestive system:
消化系统
anorexia sour regurgitation belching nausea vomit abdominal distention abdominal pain
食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛
constipation diarrhea hematemesis melena hematochezia jaundice
便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
Urinary system:
泌尿系统
lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia dysuria hematuria nocturia
腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿
polyuria oliguria facial edema
多尿 少尿 面部水肿
Hemopoietic system:
造血系统
fatigue dizziness blurred vision gingival bleeding subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis
乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
excessive appetite anorexia sweets cold intolerance polydipsia polyuria tremor hands change of character
食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变
obvious obesity emaciation hairiness hair losing pigmentation change of sexual function amenorrhea
显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
Musculoskeleton system:
肌肉骨骼系统
floating arthralgia arthralgia swelling of joints deformities of joints myalgia atrophy of muscle
游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
Nervous system:
神经系统
dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory visual disturbance insomnia
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失
disturbance of consciousness tremor spasm paralysis paresthesia
意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
Personal history:
个人史
birthplace occupation sexual history:N Y smoking:N Y about yrs average pieces/d
出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约 年 平均 支/日
ceased for yrs alcohol intake:N occasional frequent about yrs average ml/d others:
戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 ml/日 其它
Marital history:
婚姻史
marrying age companion’s state of health
结婚年龄 配偶健康状况
Menstruation and Childbearing history:
月经及生育史
lasting for days
menarche age cycle days date of last period (age of menopause)
初潮 每次持续时间(天)
周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄)
amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y cycle: regular irregular
经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则
pregnancy: times natural labor times abortions times premature delivery times stillbirths times
妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
difficult labor and its condition:
难产及病情
Family history: (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases related to the patient)
家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)
father: still alive illness died cause of death mother: still alive illness died cause of death
父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因
siblings: others:
兄弟姐妹 子女及其他
Physical examination
体格检查
Vital signs: temperature °C pulse /min respiration /min blood pressure / mmHg
生命体征 体温 °C 脉搏 次/分 呼吸 /分 血压 / mmHg
General Appearance:
一般状况
development: ortho-sthenic type asthenic type sthenic type nutrition: well fairly poor cachexia
发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质
facial features: normal acute chronic others expressions: natural painful anxious dreadful indifferent
面容 无病容 急性慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠
position: active semi-recumbent others gait: normal abnormal
体位 自主 半卧位 其他 步态 正常 不正常
consciousness: aware somnolence confusion stupor coma delirium cooperation: well badly
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作
Skin, mucous membrane: color: normal red pale cyanosis yellow pigmentation rash: N Y(type and distribution )
皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有(类型及分布 )
subcutaneous hemorrhage: N Y(type and distribution ) hair: normal scattering losing(position )
皮下出血 无 有(类型及分布 )毛发分布 正常 稀疏 脱落(部位 )
moisture and temperature: normal cold dry wet elasticity: normal reduced edema: N Y(position and degree)
温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有(部位及程度 )
hepatic palm: N Y spider angioma: N Y(position numbers ) others:
肝掌 无有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他:
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics )
全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特征 )
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