- 喉返神经损伤声带麻痹的治疗体会...
- 鼾症的手术方法----如何选择...
- 打呼噜是睡得香吗???
- 大环内酯类药物治疗慢性鼻及鼻窦...
- 鼾症常识
- 鼻腔扩容技术
- 侧颅底外科进展
- 中华人民共和国执业医师法(转载...
- 医院竞聘上岗演讲稿
- 嗓音相关生活质量测试量表(V ...
- 嗓音疾病自我评估表
- 鼻腔扩容术对改良悬雍垂腭咽成形...
- 鼻咽癌的诊断和治疗
- 咽异感症
- 变应性鼻炎
- 睡眠呼吸暂停低通气综合征量表
- 嗜睡评分和鼾声评分
- 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤(鼻前颅底肿...
- 第一章:鼻及鼻窦的临床解剖学
- 我们是怎么了..... 都怎么...
- 中国鼻内镜外科20年发展历程的...
- 英汉双语表格式住院病历
- 耳石症----诊断和治疗
- 党员自我评议总结
- 打呼噜的就诊程序
- 吉祥三宝??医生版
- 医生的黑色六月---中国的悲哀...
- 医生的黑色六月--中国的悲哀-...
- 医生的黑色六月--中国的悲哀
- 时代呼唤“手术匠”
- 新医改,你的灵魂何时更新?
- 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综...
- 联合硬腭截短软腭前移+H-UP...
- 联合硬腭截短软腭前移+H-UP...
- 《新医改的本质和它的未来》
- 新医改方案全文--转载
- 儿童鼾症专题
- 看病究竟难不难 听听医生怎么说
- 听神经瘤的手术治疗2.
- 听神经瘤的手术治疗
- 破-解-眩-晕
- 听神经病
- 听神经病
- OSAHS病人行H-UPPP手...
- 变应性疾病皮肤点刺试验
- 鼻咽癌的分期 (国际抗癌联盟U...
- 对下鼻甲手术的评价
- 质疑:“先救人后缴费”
- 儿童打呼噜影响身高和智力
- 小儿睡眠打鼾正常吗?
- 鼾症的历史和现状
- UPPP的疗效分析及适应症
- OSAHS术前手术方案的评估
- 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症围手术...
- 完善睡眠呼吸障碍性疾病的诊疗规...
- 喉返神经损伤声带麻痹的治疗
- 电脑嗓音的来源及危害
- 保护嗓子的秘方
- 解读影响儿童听力的多种因素
- 将微创治疗进行到底第一部分
- 必须学养生
- 病历证据化--很可悲
- 脱敏治疗
- 脱敏治疗
- 鼾症治疗的重要性----可缓解...
- TGF-β在分泌性中耳炎中耳积...
- 康复新液联合地塞米松雾化吸入治...
- 突聋患者血白细胞升高与预后的关...
- 经咽鼓管鼓室途径注射地塞米松治...
- 不同途径给地塞米松治疗突发性聋...
- 变应性疾病皮肤点刺试验-彭易坤...
- 听力损失程度和听阈图型与突发性...
- 鼻黏膜下注射自血治疗青少年儿童...
- 多平面分期手术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
- 作者:彭易坤|发布时间:2012-04-16|浏览量:631次
上气道各个部位的狭窄均可导致OSAHS的发生,许多OSAHS患者可有鼻腔、腭咽和舌咽等多个平面的狭窄和阻塞;因此,并非所有的OSAHS患者均可通过(H-uvulopalatopharyngoplasty, H-UPPP)来改善和恢复上气道通气功能,应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术,以获得比较好的治疗效果。我科采用多平面分期手术治疗重度OSAHS患者26例,解决了鼻腔、腭咽平面的阻塞问题,疗效显着,报告如下。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤
1.资料与方法
1.1一般资料 在我院经多道睡眠监测(polysomnography,PSG)、按OSAHS新的诊断和外科治疗指南标准[1]诊断为重度OSAHS(有鼻腔、腭咽及舌咽平面阻塞)、资料完整并积极配合随访的患者共26例,均为男性患者,年龄25~61岁,平均(40.18 ± 14.35)岁。其中12例伴有不同程度的高血压,4例糖尿病,4例脂肪肝,6例心肌缺血。给予降压、降糖、护肝等治疗后内科疾病基本控制。26例患者均符合下列手术纳入标准:①呼吸紊乱指数(AHI)> 30;②专科检查见下鼻甲肥大和(或)鼻中隔偏曲,软腭及悬雍垂肥厚、增长,和(或)硬腭过长,扁桃体Ⅰ肥大12例,Ⅱ度肥大8例,Ⅲ度肥大6例;③所有患者均做上气道CT或MRI和纤维鼻咽喉镜检查及Müller试验了解狭窄平面和程度。为了进一步明确鼻部病变情况,所有患者均行鼻窦CT检查,其中3例鼻息肉患者合并同侧上颌窦、筛窦炎症,余23例排除鼻窦疾患。④拒绝或不能耐受经鼻持续正压通气治疗(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP);⑤患者有强列手术治疗欲望。
1.2 术前检查和问卷调查
对确诊符合要求的所有OSAHS患者,术前进行必要而全面的检查:甲状腺功能,血脂,血糖,肺功能检查,上气道耳鼻咽喉科检查,BMI。
PSG、电子鼻咽喉镜检查,并行可量化的主观问卷调查:Epworth嗜睡评分(Epworth sleepiness scale,ESS)[2]、鼾声评分[3]:Snore Scales (SS)。
1.3手术方法
1.3.1 一期均先行鼻腔通气道重建术,在鼻内镜下进行,局部麻醉,包括双侧或单侧下鼻甲黏骨膜下切除术和(或)鼻中隔矫正术及鼻息肉切除上颌窦、筛窦开放手术。26例患者均行双侧或单侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术,摘除部分下鼻甲骨,13例合并鼻中隔偏曲的患者同时行鼻中隔矫正术,3例合并有单侧鼻息肉上颌窦、筛窦炎的患者同时切除鼻息肉,开放上颌窦和筛窦。切开下鼻甲前下缘黏骨膜后,分离两侧黏骨膜,在完整的黏骨膜囊袋中分段骨折并咬除肥厚的下鼻甲骨,最大程度地保护粘膜组织。术终以浸润有金霉素眼膏的凡士林纱条填塞鼻腔,于术后第二天取出纱条后,无需再填塞,术后第6天清理鼻腔并拆线。
1.3.2 二期手术:在鼻腔手术后5-7天进行二期手术,H-UPPP术联合舌骨悬吊术或H-UPPP术联合硬腭截短软腭前移术,均在全身麻醉下(经鼻腔插管)进行。(1)先完成H-UPPP术,摘除双侧扁桃体,切除双侧松弛的粘膜,扩大咽腔左右径;在软腭中线两侧以镰状刀在黏膜层取倒V型切口,最高点距软腭边缘约1.5-2.0cm.双手以止血钳解剖腭帆间隙,做粘膜和粘膜下组织的钝性剥离,必要时电凝止血.去除多余脂肪组织,保留肌肉组织(腭帆张肌,腭帆提肌)和腭健膜,剪除多余软腭口咽侧粘膜,多保留软腭的鼻咽侧粘膜。以镰状刀切开悬雍垂两侧粘膜,止血钳去除多余脂肪组织。以4-0丝线从扁桃体下级腭舌弓和腭咽弓处开始间断缝合,注意两侧黏膜要对合整齐,间距0.5cm,缝至软腭和悬雍垂交界时黏膜一定要对齐,缝合悬雍垂黏膜时,要从悬雍垂根部缝起,两边对称缝合,以防止黏膜向一侧偏移而导致另一侧黏膜过少,完整保留悬雍垂。(2)于下颌骨下缘与舌骨之间,距下颌骨下缘2cm处切开,切口长约4-5cm,切开皮肤、皮下组织,于颈阔肌下沿颏舌骨肌表面分离至颏部骨质,在颏部正中下颌骨下缘约5mm处钻孔,沿切口向下分离至舌骨,分离舌骨上肌群,在舌骨下缘去除部分舌骨下肌群,用两条10号尼龙线,穿过舌骨正中两侧,再将一股10号尼龙线穿过下颌骨下缘的钻孔,与另一股10号尼龙线结扎固定,舌骨前移约1.5一2.0cm,缝合切口。(3)用庆大盐水冲洗口腔,于硬腭高拱处取U形多点粘骨膜下注射0.1‰肾上腺素盐水,约5ml,距第2磨牙牙龈缘1.0cm用圆刀取U型切口.剥离子从切牙处黏膜开始钝性分离粘骨膜瓣,暴露腭骨水平板,充分电凝止血.分离至软硬腭交界处,尖刀切开腭键膜,以枪状咬骨钳咬除硬腭骨质约1.0cm,严格止血,于硬腭两侧距牙龈缘约0.5cm及腭骨水平板游离缘3mm处各打一孔,小拉钩放置于打孔处硬腭面即后鼻孔附近,起保护作用,防止电钻打孔时损伤下鼻甲。以圆针7-0线从下至上穿过硬腭小孔,再从硬腭黏骨膜瓣间穿过,再从上向下穿过硬腭小孔,打外科结固定粘骨膜瓣。以圆针7-0线在左右两侧粘骨膜与牙龈黏膜间断缝合各1针。圆针1-0线间断缝合硬腭粘骨膜与牙龈周粘骨膜,将软腭向上提升约2.0cm。
1.4 疗效判定及随访
参照文献[1]进行疗效判定。治愈:AHI<5次/h;显效:AHI<20次/h且降低幅度≥50%;有效:AHI降低幅度≥50%。术后所有患者随访至少1年以上,复查内容包括PSG、身高、体重、术后主观症状及ESS评分等。
1.5 统计方法 数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采取t检验,手术前后比较采用配对t检验。以P<O.05为差异有显着性。
2 结果
一期鼻腔术后处理按照一般鼻内镜术后处理进行,无鼻中隔血肿、脓肿或穿孔发生。二期H-UPPP术联合舌骨悬吊术或H-UPPP术联合硬腭截短软腭前移术,术后26例患者耐受性良好,有5例发生一过性鼻咽返流,均在术后1周内消失,1例患者软腭粘膜瓣坏死,其余未发生其他长期或严重并发症,无创面出血、呼吸困难、窒息、心脑血管意外发生,术后均无需气管切开。所有患者呼吸暂停、打鼾均消失或不同程度减轻。术后6个月及术后1年AHI和LSaO2与术前比较均有明显改善(均P<0.05)(表1)。术后6个月治愈10例,显效14例,有效2例;术后1年治愈10例,显效13例,有效3例。另20例患者术后同时接受减肥治疗。
表1 26例OSAHS患者手术前、后各参数变化
监测时间 |
AHI(次/h) |
LSaO2/% |
平均SaO2/% |
ESS评分 |
术前 |
68.22±17.76 |
58.21±11.63 |
84.34±5.23 |
17.31±5.22 |
术后6个月 |
13.12士10.21 |
85.84±7.85 |
95.12±4.79 |
7.41±1.24 |
术后1年 |
15.24士11.56 |
88.71±6.56 |
94.53±4.78 |
6.25±2.01 |
(分别与术前比较,P<0.05,术后6个月与1年之间比较P>0.05。)
讨论
重度OSAHS患者往往存在多平面阻塞,其中鼻腔、腭咽及舌咽平面是最常见、最主要的阻塞部位[4],而现在广泛施行的悬雍垂腭咽成型术(UPPP)对此类患者达不到满意治疗效果。因此同期或分期进行多平面手术很有必要,鼻腔手术既能解决好通气问题,也会给正压通气治疗及经鼻全麻插管作好了准备。治疗方法除了手术外,还有减肥、避免过度劳累、体位治疗、正压通气治疗等。由于重度OSAHS患者上呼吸道阻塞部位不同,仅行腭咽平面的手术,其他引发堵塞的平面不做处理,疗效不好。我们报告的这26例患者,术前均经PSG监测定性诊断,通过临床常规检查、电子纤维喉镜检查、X线拍片、上呼吸道MRI或CT检查,确定阻塞平面后进而决定手术方案。除了H-UPPP手术,根据鼻部不同病变情况,选择鼻中隔偏曲成形术、下鼻甲粘膜下部分切除术或者鼻息肉切除鼻窦开放术,部分患者同期联合硬腭截短软腭前移术2例;同期联合舌骨悬吊术8舌骨手术,取得了明显效果。舌咽平面阻塞的因素较为复杂,如舌根肥厚、舌扁桃体肥大、舌根后坠及小颌畸形等。针对舌咽平面的阻塞临床手术方法较多,如舌根部分切除、等离子减容、舌骨悬吊及颏舌肌前徙等。而舌骨悬吊相对比较容易、比较被患者接受。 重度OSAHS最危险的术后并发症是呼吸窒息,若术前行气管切开术患者又不易接受,所以建议分其手术治疗,先行鼻腔通气手术,可有效预防窒息死亡,还可在术前纠正缺氧、降低血压及改善心肌供血,并给手术麻醉插管提供便利。我们所选择的病例中有部分患者术前自感觉白天鼻腔通气好,可检查时见下鼻甲肥大,我们依旧做了下鼻甲部分切除术,手术患者感觉通气明显好转,并且夜间打鼾和憋气现象明显减轻。重度OSAHS患者还可能合并有较严重的全身并发症,如高血压、心脏病、心律失常等,心脑功能均受损者全身一般情况较差,耐受手术的能力较差,我们主张术前先降压、控制血糖、纠正心律失常后再手术,必要时术前CPAP治疗一周,可降低手书风险,但本组患者均未做CPAP 治疗。本组患者中8例是三个平面手术,如若是同期一次性手术完成的话创伤很大,并且本组患者术1前缺氧明显,跟本无法耐受全麻手术,故先在局麻下完成鼻腔通气手术,由于是做粘膜下下鼻甲部分切除,故术后患者恢复快,并且在鼻腔手术后患者感觉缺氧情况和憋气现象明显好转,有效避免了术前或术后进行气管切开术,从而减少损伤。但分期手术增加了患者住院时间和费用。因此为选择合适的OSAHS治疗方案,提高疗效,术前应进行严格评估,准确判定阻塞平面及成因,特别要注意多个平面阻塞所致的重度OSAHS,依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿,可以考虑同期或多平面联合手术,对于存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎等鼻腔疾病的患者,在严格选择适应证的前提下,可以考虑分期手术治疗。其次,要综合分析各个患者的阻塞部位、年龄、病情轻重以及接受情况等,选择手术方法和手术步骤。
参考文献
[1]OSAHS诊断和外科治疗指南;中华耳鼻咽喉头颈外科编辑委员会;中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组;中华耳鼻咽喉头颈外科杂志;2009;2(44);95-96.
[2]1曹洁, 陈宝元, 董丽霞等.睡眠评价量表对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床初筛诊断意义.中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):154-155。
[3]Leif Back, Maarit Palomaki,Anneli Piilonen,et al. sleep-disordered breathing: Radiofrequency thermal ablation is a promising new treatment possibility. Laryngoscope,2001,111(3):464-471.
[4] Serracino Inglott F, Habib N A, Mathie R T. Hepatic Ischaemia-reper#usion Injury[J]. Am J Surg,2001,(8):160-166
(注:本人所发表的文章,请勿转发)
TA的其他文章: