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- 不同途径给地塞米松治疗突发性聋的临床研究
- 作者:彭易坤|发布时间:2009-02-06|浏览量:1472次
彭易坤 熊世珍 程永华 漆一飞 杨洋
【摘要】目的 探讨不同途径给地塞米松治疗对突发性聋疗效的影响。方法 将84例突发性聋患者随机分为4个治疗组,每组21例,第1组采用常规疗法+口服地塞米松治疗;第2组常规疗法+静脉注射地塞米松治疗;第3组常规疗法+鼓室注射地塞米松治疗;第4组常规疗法+耳咽鼓管鼓室注射地塞米松治疗。比较治疗后各组在0.5、1、2、4 kHz听力提高的平均值。结果 治疗后四组在四个频率的平均听阈提高分别为21.3、27.5、43.2、48.1dB,组3、组4分别和组1、组2比较,听力提高有显著性差异(P<0.05);组1与组2及组3与组4比较,听力提高无明显区别(P>0.05)。在PTA≤70dB患者中治疗后四组在0.5、1、2、4 kHz四个频率的平均听阈提高无明显差异,而在PTA>70dB患者中,治疗后四组在0. 5、1、2、4 kHz的平均听阈提高的比较,组1与组2之间比较及组3与组4之间比较听阈提高无显著性差异(P>0.05),组3、组4平均听阈提高明显高于组1和组2(P<0.05)。结论 常规疗法+全身给地塞米松治疗对突发性聋的治疗效果提高不明显,而常规疗法+鼓室注射地塞米治疗能提高突发性聋的治疗效果;和全身给药相比,鼓室给药使用方便,禁忌症和并发症较少,但对PTA>70dB的患者,应早期用鼓室注射地塞米松治疗。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤
【关键词】突发性聋;口服;静脉注射 ;鼓室注射 ; 地塞米松
The clinical investigation of Different Routes of Dexamethasone on Sudden Deafness
(PENG Yikun ,XIONG Shizheng , CHENG Yonghua, QI Yifei YANG Yang ,Department of Otlaryngollgy, Guizhou Province Peoples Hospital, Guiyang 55002.)
【Abstract】Objective:To investigate the therapeutic effects of conventional treatment with different routes of dexamethasone on sudden deafness. Methods:A total of 84 patients with sudden deafness has been treated in a prospective randomized study , each 21, Twenty one patients(group 1)were treated with drug and taken orally dexamethasone . group 2 were treated with drug and intravenous injection dexamethasone. Group 3 were treated with drug and intratympanic dexamethasone injection by the way of external ear . Group 4 were treated with drug and intratympanic dexamethasone injection by the way of pharyngotympanic tube.The hearing gains at 0.5、1、2、4 kHz and the mean values were compared in the four group patients. Results :The average hearing gains was 21.3dB?27.5dB? 43.2dB and 48.1dB respectively. There was statistical difference comparison group 3 and group 4 to group 1 and group 2 in the average hearing gains, There was no obviously statistical difference.Between group 1 to group 2 and between group 3 to group 4.In patients with PTA≤70 dB,the average hearing gains at 0.5、1、2、4 kHz have no obvious difference(P > 0.05)in the four group patients.but in patients with PTA>70dB,there was statistical difference between group 2 and group 3(P < 0.05). 4 groups after the treatment at 0.5、1、2、4kHz equally listens to the comparison of exaltation, group 1 and group 2 it comparison and group 3 with group 4 it relatively listenned to a exaltation don"t show difference(P>0.05), group 3、group4 equally listen to a exaltation obviously high in the group 1 with group 2(P<0.05).ConcIusion:The conventional drug treatment with takes orally dexamethasone or intravenous injection dexamethasone is no useful treatment for sudden deafness,but the conventional drug treatment with intratympanic dexamethasone injection is a useful treatment for sudden deafness.With the whole body compare for medicine, intratympanic dexamethasone injection is easy to use in clinic,and has little prohibitions and complications; but patients with PTA>70dB should been intratympanic dexamethasone injection in early days.
【Key words】Sudden deafness;take orally;intravenous injection;intratympanic ;dexamethasone
突发性聋(sudden deafness,SD)为耳科常见急诊。目前认为病因可能为内耳病毒感染、供血障碍、创伤或自身免疫性疾病。由于其病理机制不清,临床常采用综合治疗方法,各种治疗方法疗效均在65%左右。本文采用前瞻性研究方法对84例SD患者分别实施常规疗法外,加经口服、静脉注射、外耳道鼓室注射、鼻腔耳咽鼓管鼓室注射地塞米松治疗,探讨不同途径给地塞米松对突发性聋疗效的影响,寻找较为合理的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005~2007年之间住院的84例单侧突发性聋患者,男50例,女34例,平均年龄43.4岁,病程3h~30天,不足一天的以一天计算。所有患者入院后行常规耳鼻咽喉专科检查、纯音测听、声导抗及颞骨CT扫描检查排除听神经瘤等颅内疾病。诊断符合1997年中华耳鼻咽喉科学会及中华耳鼻咽喉科杂志制定的突发性聋诊断标准[1]。以下病例不纳入本课题:①在院外经过治疗者,②以往有听力减退者,③年龄超过65岁者。
入院时行纯音听阈测试,定为初始听力,用0.5、1、2kHz的平均听阈(pure-tone average,PTA)来评价听力损失程度,如听阈超过该频率最大输出值时则再加5dBHL作为其阈值。参照WHO(1980年)听力损失分级及标准,分为轻度聋(26~40dB)4例,中度聋(41~55dB)19例,中重度聋(56~70dB)21例,重度聋(71~90dB)23例,极度聋(>90dB)17例。
1.2 分组及治疗方法
1.2.1分组 按入院先后次序,将84例SD患者随机分为4个治疗组,每组21例:①口服组;②静脉注射组;③经外耳道鼓室注射组;④经鼻腔耳咽鼓管鼓室注射组,以下简称为组1、2、3、4。
1.2.2治疗方法 每组均采用静脉输入低分子右旋糖酐500 ml、丁咯地尔注射液0.2g、能量合剂,肌肉注射维生素B1 0.1g、B120.5mg,每日一次, 10天为一个疗程,治疗1-2个疗程。组1:男12例,女9例,平均年龄42.1岁。患者除接受常规疗法外,每天口服地塞米松0.75mg/次,tid,七天后改为0.75 mg/次,bid,共服10天。组2:男11例,女10例,平均年龄45.2岁。患者除接受常规疗法外每天经静脉输入10mg地塞米松,4天后减量一半,共用10天停药。组3:男13例,女8例,平均年龄43.8岁;患者除接受常规疗法外,还接受经外耳道鼓室注射地塞米松治疗。方法:患者平卧,患耳朝上,在耳内镜下于鼓膜前下与后下之间的部位行鼓膜穿刺,缓慢注入地塞米松5mg,全部注入,注入后保持患耳朝上头位30min,避免作吞咽动作,每日注射1次,10天为一个疗程,治疗1-2个疗程,每一疗程结束时重复测试纯音听阈,所有患者鼓膜穿刺注药前均经知情同意,嘱鼓膜针孔未愈前耳道勿进水。组4:男14例,女7例,平均年龄42.5岁;患者除接受常规疗法外,还接受经鼻腔耳咽鼓管鼓室注射地塞米松治疗。方法:患者平卧于治疗台上,以1%的麻黄素地卡因棉片分置于患侧鼻腔,充分麻醉后,用00或者300鼻窦内窥镜经鼻腔看到咽鼓管咽口后,嘱患者头略偏向患侧,咽鼓管导管经鼻腔送达鼻咽,抵于咽鼓管咽口,将5mg地塞米松一次性经咽鼓管注入鼓室,此时患者会出现明显的耳内闷胀感,嘱患者维持此体位15-20min,每天重复注药1次,每次5mg,共10次,总剂量50mg,所有患者住院期间密切观察听力改变、耳鸣及眩晕等情况,所有患者于治疗完成后一周复查纯音电测听并作为最终听阈。
1.3评定标准疗效按1996年中华医学会耳鼻咽喉科学会突聋疗效分级的海口标准[1],具体为:痊愈:0.25-4HZ各频率听阈恢复正常,或达此次患者前水平;显效:上述频率平均听阈提高30dB以上;有效:上述频率平均听阈提高15-30dB;无效:上述频率平均听阈改善不足15dB。
1.4 疗效评定 10天为一个疗程,所有患者在1-2个疗程治疗结束后一周行纯音听阈测试,作为最终听阈,比较各组患者在0.5、1、2、4 kHz4个频率治疗前后听阈提高的平均值。
1.5 统计学处理 本研究所有资料均采用SAS统计软件包进行分析,组间比较用t检验或x2检验,样本均数以-x ± s 表示。
2 结果
2.1 4个治疗组年龄、就诊时间和初始听力比较见表1,经检验各组之间无显著性差异(P>0.05)。
表1 各治疗组年龄、就诊时间和初始听力的比较(-x ± s)
组别 |
例数 |
年龄(岁) |
就诊时间(天) |
初始听阈(dB HL) |
① |
21 |
42.1±10.2 |
5.2± 2.8 |
69±16.5 |
② |
21 |
45.2±11.5 |
5.7± 3.1 |
70±17.6 |
③ |
21 |
43.8±13.4 |
6.2± 2.4 |
72±18.6 |
④ |
21 |
42.5±11.6 |
5.8± 3.5 |
71±18.7 |
2.2 各组患者在0.5、1、2、4 kHz各频率的最初、最终平均听阈水平见图1。治疗后四组在四个频率的平均听阈提高分别为21.3±16.6、27.5±14.5、43.2±21.5、48.1±15.2 dB,经t检验,组3、组4分别和组1、组2比较,听力提高有显著性差异(P < 0.05);组1与组2及组3与组4比较,听力提高无明显区别(P>0.05)。
2.3 各组治疗效果的比较见表2。
表2 各治疗组疗效的比较(例)
组别 |
例数 |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率(%) |
① |
21 |
3 |
5 |
5 |
8 |
61.9 |
② |
21 |
4 |
6 |
4 |
7 |
66.7 |
③ |
21 |
5 |
8 |
4 |
4 |
80.95 |
④ |
21 |
5 |
9 |
4 |
3 |
85.7 |
组1中PTA≤70dB患者12例,组2中PTA≤70 dB患者11例,组3中PTA≤70dB患者11例,组4中PTA≤70dB患者10例,治疗后四组在0. 5、1、2、4 kHz的平均听阈提高见图2,经t检验,四组之间比较听阈提高无显著性差异(P > 0.05)。组1中PTA >70dB患者9例,组2中PTA >70dB患者10例,组3中PTA>70 dB患者10例,组4中PTA>70dB患者11例,治疗后四组在0. 5、1、2、4 kHz的平均听阈提高见图3,经t检验,组1与组2之间比较及组3与组4之间比较听阈提高无显著性差异(P> 0.05),组3、组4平均听阈提高明显高于组1和组2(P<0.05)。
2.4 四组治疗有效病人与就诊时间的关系见表3,四组听力开始恢复的平均时间依次为在治疗后(12.90±2.63)d、(8.20±4.23)d、(10.15±5.34)d、(11.03±6.04)d,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。病人在9d内就诊预后好于9d后就诊者,有统计学差异,而9d以内何时就诊者并不影响预后。
表3 四组治疗有效病人与就诊时间的关系(例)
组别 |
1-3d |
4-6d |
7-9 |
10-20 |
>20 |
总有效率 |
① |
4 |
4 |
3 |
1 |
1 |
61.9 |
② |
4 |
5 |
2 |
2 |
1 |
66.7 |
③ |
5 |
6 |
3 |
1 |
2 |
80.95 |
④ |
4 |
7 |
4 |
2 |
1 |
85.7 |
讨论
突发性聋由De Kleyn 在1944 年首先报道,至今在病因及治疗方法上仍有诸多问题未解决。致病原因,据Mattox 等[2]收集有100 多种,而具体到每个患者能找出病因比较困难, 主要有病毒感染、血液循环障碍及变态反应等。而对本病的治疗,多具有盲目性,疗效悬殊亦大,难以评价某种疗效的效果,目前主要基于微循环障碍学说。目前研究影响其预后的因素亦多,如血白细胞升高影响其预后[3],彭易坤[4]认为突发性聋的不同听阈图型与听力的预后极为相关,耳聋的程度与总有效率无明显关系,但与痊愈率有显著性差异。
国外研究认为突发性聋可能与自身免疫有关,突发性聋患者血浆补体C3bc水平增高,提示存在补体激活,认为糖皮质激素主要通过糖皮质激素受体(GRs)而起作用;内耳GR的存在提示稳定糖皮质激素在细胞水平直接影响内耳功能,因此糖皮质激素可广泛用于中耳、内耳疾病,如突发性聋、梅尼埃病等的治疗[5-6]。糖皮质激素对内耳炎症及自身免疫性内耳病、突发性聋、Meniere’s 病、Cogan’s 综合症等疾病有较好的疗效,地塞米松是较为常用的一种,目前临床多通过全身给药,用药剂量大,局部药物浓度低,药品不良反应明显,对治疗产生不利影响;圆窗膜是一层半透膜,地塞米松可通过半透膜吸收,因此通过鼓室内给药可以使药物通过圆窗膜渗透进入内耳,从而达到治疗内耳疾病的目的,同时避免全身给药所产生的不良反应[7-8]。基于激素类药物对内耳组织有抗炎、消除水肿、改善内耳微循环、增加内耳血液量、改善电解质紊乱、免疫抑制等作用的特点,我们采取常规药物治疗加经口服、静脉注射、外耳道鼓室注射、鼻腔耳咽鼓管鼓室注射地塞米松治疗,比较4种方式给地塞米松对SD疗效的影响,1-2个疗程结束后,通过分析我们发现经两种不同途径鼓室注射组治疗总有效率明显高于口服和静脉注射组,统计学有显著差异性。这表明经经鼓室内注射地塞米松要好于经口服和静脉给药。经鼓室给药治疗内耳疾病,是相对新的治疗方法,其理论基础是基于动物研究证实药物可经圆窗进入耳蜗[9-11]。经鼓室内注射糖皮质激素治疗突聋有较多报道。Parnes等[12]动物实验证实:口服、静脉和鼓室分别应用氢化可的松、地塞米松和甲基泼尼松龙,均可通过血-迷路屏障进入外淋巴及内淋巴,但经鼓室注射比静脉注射或口服给药浓度明显增高,其中以甲基泼尼松龙在内耳液体中浓度最高且维持时间最长;Parnes并对12例经常规口服皮质激素2~4周无效的突聋患者,再鼓室应用甲泼尼龙获得疗效。
Kopke等[13]认为鼓室应用皮质类固醇药物治疗突聋,靶性强,浓度高,生效快,无副作用,优于全身用药。经鼓室给药的方法较多,但本研究中经外耳道鼓室注射和经鼻腔耳咽鼓管鼓室注射地塞米松治疗突聋各有优缺点,两者均为局部应用地塞米松,保证高浓度药量作用于内耳,避免了全身应用激素后内耳同等浓度条件下可能发生的不良反应;手术操作简单,创伤性小,无一例在用药过程中出现明显不适、中耳感染或鼓膜穿孔;而前者易导致鼓膜穿孔等并发症;后者无此并发症,且不需行鼓膜穿刺,但此方法只以适用于咽鼓管通畅者,若耳咽鼓管堵塞则不能用此方法治疗。此两种方法为常规方法治疗无效的突聋患者,提供了再次治疗的机会。目前经外耳道鼓室注射皮质类固醇药物治疗突聋的报道较多,而经鼻腔耳咽鼓管鼓室注射皮质类固醇药物治疗突聋的报道较少,国内仅有彭易坤对18例常规方法治疗无效的突聋患者采用经咽鼓管鼓室径路注入地塞米松治疗难治性突聋,有效率为38.9%[14]。对此两种方法还须进行双盲,随机及对比研究,以提高治疗效果,同时,对于药物的剂量、疗程、还需要更多的临床探讨。
将临床资料按影响预后的不同因素进一步分组后,我们发现在发病9天就诊的SD患者明现好于9天后治疗者,在统计学上有显著性差异(P<0.05),说明在发病早期治疗效果越好, 可能与内耳毛细胞出现不可逆改变有关,由此可以得出早期治疗是提高疗效的关键,病程长短可为预后预测提供参考。
因此,对于听力损失在PTA≤70 dB的患者采用常规药物加经口服和静脉给地塞米松就能取得很好效果;对于听力损失在PTA>70dB的患者采用常规药物治疗外,我们建议早期用鼓室内注射地塞米松治疗,以便提高SD治疗的有效率。经鼓室内注射地塞米松治疗和经口服、静脉给地塞米松治疗相比,无禁忌症和并发症,且可避免全身用皮质激素的副作用,临床上能较广泛使用。
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[3] 彭易坤,熊世珍,漆一飞,等.突聋患者血液白细胞升高与预后的关系探讨,中华耳科学杂志,2005,3(1):29-31。
[4] 彭易坤, 杨洋, 姜娅,等. 听力损失程度和听阈图型与突发性聋预后关系探讨,临床耳鼻咽喉科杂志,2007,21(10):453-454.
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[9]吴皓,杨军,侯东明,等.地塞米松圆窗和全身给药后在豚鼠外淋巴液及血浆中的代谢动力学特征.听力学及言语疾杂志,2005,13(4):260-263.
[10]侯东明,吴皓,杨军,等.不同方法鼓室内给药后豚鼠耳蜗外淋巴液中地塞米松的代谢动力学特征.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(7):307-310。
[11]张萍,吴皓,杨军,等.不同途径给药后血浆和外淋巴液中甲泼尼龙的代谢动力学特征.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(22):1040-1043.
[12] Parnes L S,Sun A H,Freeman D J.Corticosteroid
Pharmacokinetics in the inner ear fluids: ananimal study
Followed by clinical application.Laryngoscope,1999,109
(72):1-17.
[13] Kopke R D,Hoffer M E,Wester D,et al.Trageted
topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing
loss. Otol Neurotol,2001,22:475-479.
[14] 彭易坤,杨洋.经咽鼓管鼓室途径注射地塞米松治疗突发性聋.中华耳科学杂志,2007,5(1):42-43.
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