皮肤活体组织病理检查

组织病理学检查对皮肤病的诊断具有十分重要的价值。皮肤活检虽然仅对病人产生轻微的创伤和不适，也不增加对疾病的风险和危险，但在敏感个体和部位可发生感染或形成瘢痕，如皮损选择不当或标本处理不好，既可能导致错误诊断，延误治疗时机，还增加病人花费。因此，术前应作充分的估计。
    皮肤活体组织病理检查不仅仅是机械地取得一块皮肤组织，为使活检达到预期目的，真实反映疾病情况，必须把握好皮肤活体组织病理检查一系列步骤中的每一环节：①认真选择活检部位和皮损，可以是一个部位，也可以是多个部位的皮损，选择什么性质的皮损是成功的第一步；②选择适当的方法获取皮肤标本，并应轻巧地操作；③恰当地固定和处理标本，制备高质量的切片；④正确的组织学诊断。同时，还应重视各个步骤间的衔接过程。吉林市人民医院皮肤科冯志宏
    对于大多数皮肤性病科医师来说，进行皮肤活体组织病理检查术并不困难，但实际工作中仍有困惑之处，尤其多数的病理检查往往用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，此时即使是较有经验的医师也会感到棘手。因此，这里对皮肤活体组织病理检查中易被忽略的要点加以强调。
一、正确认识皮肤病理诊断的价值
    皮肤病理学检查对皮肤病的诊断虽有重要价值，但也有一定的局限性。因为有些皮肤病具有典型的组织学特征，而另一些则不具有特征性的组织学改变。所以，皮肤病理学检查不是万能的。皮肤病理学检查对皮肤病的诊断价值依次为：①肿瘤和变性类疾病，如鳞状细胞癌和皮肤淀粉样变等；②有一定特征的炎症性疾病，如扁平苔藓、肉芽肿病，如结核、麻风、深部真菌病等；③非特异性炎症性疾病。因此，应注意掌握适应证，并不是临床诊断有困难的病例做皮肤病理学检查就能得到肯定诊断，但不否认有时有排除诊断的作用。
二、为病理科医师提供详尽的临床资料
    认真填写病理学检查申请单，为病理科医师提供病人各方面的情况和所有切取皮损的临床细节。切取、固定后的标本同临床上的皮损所见是不一样的，而临床上的皮疹所见就是皮肤病理的大体病变。在病理切片中，我们所看到的只是全身病变的极小部分，有很大的局限性；而且皮肤病的病理变化，有些是没有肯定特点，或者只有相对的特征，在没有大体病变时，要作出诊断会有不少困难。因此，尽量为病理科医师提供详细、全面的临床资料，对临床和病理密切联系是绝对必要的。必须强调，普通病理组织学，甚至免疫病理或分子病理学也仅是临床皮肤病学和其他有关实验室检查的补充和进一步证实，但对多数皮肤肿瘤有确诊意义。
三、部位和皮损的选择
    (1)尽管在皮肤损害进展的各期切取多个标本可能更有帮助，但最好选择充分发育的、具有代表性的典型皮损。
    (2)应尽量切取原发性损害，避免切取有抓伤或其他损伤，特别是有继发性病变或治疗后已减轻的皮损。
    (3)除特殊指征外，避免切取消退期或瘢痕性皮损。
    (4)对水疱性、脓疱性与含有病原体的皮损，应选择早期损害，在取材时应保持疱的完整性，勿使之破裂。
    (5)环行皮损应在边缘部取材。
    (6)当同时存在不止一种损害时，应各取其一作检查。
    (7)为观察疗效，疗后的标本一定要在疗前取材的同一部位采取同样性质的皮损。
    (8)对片状损害如硬斑病、类脂质渐进性坏死等疾病，应从其活动性的边缘部位取材。
  四、取材方法的选择
  取材的方法有手术切取法、钻孔法、削取法及刮取法等。
  手术切取法为活检的基本方法，特别适用于肿块等皮下病变的取材，除可把整个病灶切除外，可取到较大、较深、较完整的材料，有利于观察病变的全貌。对所有脂膜炎、血管炎及脱发的鉴别及疑为肿瘤者宜采用手术切取法。
  钻孔法较为方便，不需缝合，但所取组织较小，不易取得血管及皮下脂肪，并会使组织歪斜，造成诊断困难。
  削取法是用手术刀削取病变组织，刮取法则为用锐匙刮取病变组织，两者仅用于特征性浅表增生隆起性皮损，不宜用于肿瘤及炎症性皮损的取材。
五、取材操作上易忽略的要点
  (1)麻醉应在病变周围进行，不要直接在皮损上注射，也不宜在麻药中加肾上腺素。
  (2)切口选择和缝合应尽量与皮肤张力线一致，可减少瘢痕形成。
  (3)垂直切取标本，防止切下楔形组织块。
  (4)取材时应包括达皮下脂肪层的皮肤各层组织，不能过浅；并应同时取一部分正常皮肤，以便与病变组织作对照。结节、囊肿性病变不能单独取出，水疱、脓疱要防止破损。
  (5)不能钳夹挤压病变组织。
  (6)面部取材时，既要保证病理检查的需要，又要注意美容问题。眼睑等部位取材要防止意外损伤及后遗瘢痕造成畸形。
  (7)注意无菌操作，避免交叉感染。特别是疑为传染性疾病的取材时尤应注意。
    总之，在取材前，临床医师必须先对病变的分布、范围、深度、性质等作出判断，以决定活检所应采取的方法和深度，为病理科医师能作出正确诊断提供条件。
六、组织标本的初步处理和运送
    取得的组织标本应视检查项目的需要作出初步处理或(和)直接运送至病理检查室。如仅作常规组织病理学检查可立即放人甲醛(中性福尔马林)液中固定，未及时固定或未充分浸入固定液中，将会使标本出现人为的改变。寒冷的季节，为避免标本冻结，应在固定液中加入10倍体积的95％乙醇。
    所取的标本如需同时作其他检查，则应放人相应的处理液中，如：①进行直接免疫荧光检查，可取一半标本放在Michel保存液中，在室温下能放置1周；如当天即作免疫荧光检查则可放人生理盐水或0．01 moL/pH 7．0的磷酸盐缓冲生理溶液(PBS)中；②真菌培养，则应立即放入真菌培养基中；③作酶学检查也需将取下的标本放人湿纱布中立即送往实验室作冰冻切片；④电镜检查，应根据要求放人相应的固定液中；⑤分子病理学检查也需按要求作特殊处理，而此方面的准备工作都应在取材前做好。
    标本的运送，应特别注意认真做好交接工作。这是防止发生标本差错的重要环节。