HIV/AIDS抗病毒治疗手册7

七． 抗逆转录病毒药物的特点和应用方法
Characteristics of Antiretroviral Agents and Practice Method

核苷类逆转录酶抑制剂NRTIS的特点

通用名吉林市人民医院皮肤科冯志宏	齐多夫定zidovudine(AZT,ZDV)	去羟肌苷didanosine(ddI)	扎西他滨zalcitabine(ddC)	Tenofovir Disoproxi Fumarate
剂型	100mg 胶囊 300mg片剂 10mg/ml静注液 10mg/ml口服液	25,50,100,150,200mg(1), 咀嚼/分散片100,167 250mg 散剂400mg 肠溶胶囊	0.375, 0.75mg 片剂	300mg片剂
服用方法	200mg tid 或300mg bid 与3TC合用,如双汰芝(2) ,1片每日两次,或与阿巴卡韦和3TC如三协维(3)合用，1片每日两次	> 60Kg: 200mg bid (咀嚼片),250mg bid ( 散剂) 或400 mg qd (片或胶囊) <60Kg : 125mg bid (咀嚼片),167mg bid( 散剂)或250mg(4) qd (片或胶囊)	0.75mg tid	300mg qd (肌酐清除率> 60ml/min)肌酐清除率< 60ml/min 不建议服用
食物影响	进食不影响服药	水平下降55%。应于饭前半小时或饭后2小时，避免过量饮酒	进食不影响服药	与食物同服可增加生物利用度
口服生物利用度	60%	30-40%	85%	空腹 25%，高脂饮食 39%
血浆半衰期	1.1小时	1.6小时	1.2小时	17小时
细胞内半衰期	3小时	25-40小时	3小时	10-50小时
药物清除	以AZT葡萄糖醛酸化物的形式（GAZT）代谢GAZT从肾脏代谢	肾排泄率50%	肾排泄率70%	经肾小球过滤，肾小管重吸收
不良反应	骨髓抑制：贫血或白细胞减少 其它：对药物不耐受，头痛，失眠，神经衰弱，乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发生率低，但有致命的危险	胰腺炎(5)外周性神经病恶心腹泻使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但有致命的危险(6)	外周性神经病口腔炎乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发生率低，但有致命的危险	神经衰弱头痛腹泻恶心呕吐胃肠胀气

(1)     仅为每日一次剂量。每日两次更好；但对于一个需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。
(2)每片双汰芝包含300mg AZT和150mg 3TC。
(3)每片Trizivir包含300mg AZT、150mg 3TC和300mg ABC。
(4)最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。
(5)致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，治疗使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T + 羟基脲的治疗期间。
(6)怀孕妇女使用司他夫定和去羟肌苷联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。

核苷类逆转录酶抑制剂NRTIS的特点

药物名称	司它夫定Stavudine (d4T)	拉米夫定Lamivudine(3TC)	阿巴卡韦Abacavir(ABC)
服用剂型	15,20,30,40mg胶囊，1mg/mL口服溶液	150mg片剂10mg/mL口服溶液	300mg片剂20mg/mL口服溶液
推荐剂量	＞ 60kg:40mg 每日两次＜ 60kg:30mg每日两次	150mg每日两次＜50kg:2mg/kg每日两次或同服AZT如Combivir，1片每日两次； 或同时服用AZT和ABC如 ，三协维片(1)每日两次	300mg 每日两次或同时服用ZDV和3TC如三协维 ,1片每日两次
食物效应	进食不影响	进食不影响	进食不影响酒精使ABC水平增加41%
口服生物利用度	86%	86%	83%
血浆半衰期	1.0小时	3-6小时	1.5小时
细胞内半衰期	3.5小时	12小时	3.3小时
药物清除	肾脏排泄50%	以原型经肾脏排泄	通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢。肾脏排泄82%的代谢物
副作用	胰腺炎(2)外周神经病与NRTIs合用后 ，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死(3)。	（毒性最小）与NRTIs合用后 ，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死。	过敏反应（可能是致命性的）(4)；发热，出疹，恶心，呕吐，不适或虚弱，和食欲不振。可能也有呼吸系统的症状（喉部疼痛，咳嗽等）。与NRTIs合用后 ，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死。

(1)每 片三协维含有300mg ZDV，150mg 3TC，和300mg ABC。
(2)致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中， 在使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T + 羟基脲的治疗期间。
(3)怀孕妇女使用D4T和 ddI联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。
(4) 一旦怀疑病人有过敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用ABC，且ABC不能再次使用，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡。

非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIS的特点

通用名	奈韦拉平nevirapine	地拉韦啶delavirdine	依非韦伦Efavirenz
剂型	200mg片剂 50mg/5ml 口服混悬溶液	100, 200mg 片 剂	50,100,200mg 胶囊
服用方法	200mg po qd *14天 14天后, 200mg po bid	400mg tid 片剂可分散于≥30盎司水制成混悬液,与ddI和抗酸药分开1小时服用	600mg 每天睡前
食物影响	进食无影响	进食无影响	避免高脂饮食后服用水平上升50%
口服生物利用度	>90%	85%	尚无数据
血浆半衰期	25-30小时	5.8小时	40-55小时
清除	通过细胞色素P450(3A诱导剂)代谢;80%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢,原型代谢＜5%,10%通过粪排泄)	通过细胞色素P450(3A抑制剂)代谢;51%通过尿排泄(原型代谢＜5%,44%通过粪排泄)	通过细胞色素P450(3A诱导剂/混合剂)代谢;14-34%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢,原型代谢＜1%),16-61%通过粪排泄
副作用	皮疹(7%)(1)转氨酶升高肝炎	皮疹(4.3%)转氨酶升高头痛	皮疹（1.7%）(2)中枢神经系统症状+转氨酶升高大麻素试验假阳性猴子试验有畸形发生(3)

(1)临床NNRTI治疗试验中,7%的病人服用奈韦拉平,4.3%的病人服用地拉韦啶,1.7%的病人服用依非韦伦,后因皮疹而停药。使用三联NNRTIs治疗后很少有史蒂文-约翰逊综合症发生的报道。

(2)使用依非韦伦后这些症状中的任何一个的发生频率相比于对照组为52%比26%; 2.6%的病人服用依非韦伦 由于这些症状而停药；症状经常在2-4周后逐渐消失。

(3)在非人类的猩猩试验上，没有服用NNRTIs的相关报道。

蛋白酶抑制剂PI S的特点

通用名	茚地那韦indinavir	利托那韦 ritonavir	奈非那韦nelfinavir
规格	200,333,400mg 胶囊	100mg 胶囊 600mg/7.5ml 口服溶液	250mg 片剂 50mg/g 口服粉剂
服用方法	800mg q8h 与ddI同服相隔1小时	600mg q12h (1) 与ddI同服相隔2小时	750mg tid 1250md bid
食物影响	水平下降77% 餐前1小时和餐后2小时服用,可进脱脂牛奶和低脂饮食	水平上升15%如果可能,与食物同服可增加   耐受性	水平上升2-3倍与食物同服
口服生物利用度	65%	未确	20-80%
血浆半衰期	1.5-2小时	3-5小时	3.5-5小时
代谢途径	细胞色素酶 P450 代谢, 3A4 抑制剂(较ritonavir 轻)	被细胞色素酶 P450 代谢,3A4>2D6 强的3A4抑制剂	被细胞色素酶 P450 代谢,3A4 抑制(较ritonavir 轻)
储藏	室温	胶囊需冷藏 口服液不应冷藏	室温
副作用	u肾结石 u胃肠道反应：恶心 u实验室：升高间接胆红素 u头痛，神经衰弱，视物模糊，头晕，皮疹，金属味觉，血小板减少，脱发 u高血糖(2) u脂肪重新分布和脂质代谢异常(3) u可能增加血友病患者的出血机会	u胃肠道反应:恶心,呕吐,腹泻 u口周感觉异常,可缓解 u肝炎 u胰腺炎 u神经衰弱 u味觉障碍 u实验室:甘油三脂升高200%,CPK和尿酸升高 u高血糖 u脂肪重新分布和脂质代谢异常 u可能增加血友病患者的出血机会	u腹泻 u高血糖 u脂肪重新分布和脂质代谢异常 u可能增加血友病患者的出血机会

(1)利托那韦 阶梯的剂量：Day1-2:300mg bid;day 3-5 400mg bid;day 6-13: 500mg bid ; day14: 600mg bid .
联合疗法：利托那韦 （400mg 口服，每日两次）加沙奎那韦 （400mg口服，每日两次）

(2)既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。

(3)越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用。

蛋白酶抑制剂PIS的特点(续)

通用名	沙奎那韦saquinavir		安普那韦amprenavir	洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir+ritonavir)
规格	200mg 硬胶囊	200 mg 软胶囊	25 mg ,150mg 胶囊 15mg/ml 口服液	133.3mg Lopinavir(2) 33.3mg ritonavir胶囊80mg lopinavir 20mg ritonavir每毫升口服溶液
服用方法	400mg bid 可与利托那韦合用,不推荐与其它抗病毒药物联用	1200 mg tid(1)	>50kg :1200mg bid 胶囊; 1400mg bid (口服液) <50kg :20mg/kg bid ( 胶囊);日最大剂量 2400mg;<50kg :1.5ml/kg(口服液);日最大剂量2800mg	400mg洛匹那韦 + 100mg利托那韦 bid
食物影响	与利托那韦合用,食物不影响	水平上升6倍大量脂肪餐时	高脂肪餐可使AUC下降21%,可与或不与食物同服，避免脂肪餐	中度脂肪餐可分别使胶囊和口服液AUC下降48%和80%,可与食物同服.
口服生物利用度	硬胶囊 4% 左右,不稳定	软胶囊未确定	在人体未确定	在人体未确定
血浆半衰期	1-2h	1-2小时	7.1-10.6小时	5-6小时
代谢途径	细胞色素酶 P450 代谢 3A4 抑制 剂(较利托那韦少)	细胞色素酶 P450 代谢3A4 抑制剂(较利托那韦少)，	细胞色素酶 P450 代谢3A4 抑制(较利托那韦少,同奈非那韦 和茚地那韦相似)	细胞色素酶 P450 代谢 3A4 抑制剂
储藏	室温	冷藏 或室温(保存3 个月以内)	室温	室温下保存2个月冷藏可 按照标签的日期
不良反应	u胃肠道反应:恶心,腹泻 u头痛 u转氨酶升高 u脂肪重新分布和脂质代谢异常(3) u可能增加血友病患者的出血机会 u高血糖	u胃肠道反应:恶心,呕吐,腹泻,腹痛,消化不良 u头痛 u转氨酶升高 u高血糖 u脂肪重新分布和脂质代谢异常 u可能增加血友病患者的出血机会	u口腔感觉异常 u皮疹 u肝功能升高 u高血糖 u脂肪重新分布和脂质代谢异常 u可能增加血友病患者的出血机会 u怀孕妇女,＜4岁的小孩,肝或肾功能衰竭的病人,服用双硫仑或甲硝唑 的病人禁止使用含有丙烯乙二醇的口服溶剂	u胃肠道反应:恶心,呕吐,腹泻 u神经衰弱 u转氨酶升高 u高血糖 u脂肪重新分布和脂质代谢异常 u可能增加血友病患者的出血机会 u口服溶液含有42% 乙醇

(1)相比于标准的1200mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的沙奎那韦软胶囊可产生低的每日服用量及血药浓度低。从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程。还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的沙奎那韦 软胶囊。

(2)既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。

(2)     越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。蛋白酶抑制剂的间断使用可能逆转脂肪的重新分布。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用，既与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）。