重点地区国产抗艾滋病药物治疗方案

省重点地区国产抗艾滋病药物治疗方案

为了进一步贯彻执行卫生部及吉林省委、省政府的有关指示精神，提高艾滋病人的生活质量，延长其生存时间，减少病人痛苦，我省将在重点地区使用国产药物开展抗艾滋病药物治疗。为此提出以下艾滋病治疗方案：

一、国产HIV抗病毒药物的使用组合：

    目前我省掌握4种国产抗艾滋病药物，可以组成以下两种配伍方案：吉林市人民医院皮肤科冯志宏

    1、齐多夫定(AZT)+去羟肌苷(ddI)+奈韦拉平(NVP)

    2、司他夫定(d4T)+去羟肌苷(ddI)+奈韦拉平(NVP)

    注意：AZT+ddI+NVP为首选方案，服用人数应占8 O％；

4T+ddI~+NVP是病人不能耐受AZT方案而退出者后的备选方案，服用人数应占2 0％。  去羟肌苷、司他夫定和齐多夫定均属于核苷类逆转录酶抑制剂；  奈韦拉平是非核苷类逆转录酶抑制剂。以上4种西药均是经国家药监局批准上市的治疗艾滋病的国产口服药物，其主

要作用是阻断病毒在细胞内的复制。   

二、抗病毒治疗的适应症

p  1 996年以前因卖血或血浆而感染艾滋病病毒者本人同意抗病毒药物治疗者；

>HIV抗体初筛阳性，HIV确证试验阳性(WB)(如无法进行确证实验，两次初筛阳性，1 996年前有单采血浆史，有典型临床表现并符合《附录、HIV／AID S的诊断标准》者可加入治疗)；

>  CD4+T淋巴细胞<200／mm3(不设下限)；如果不能进行CD4+T淋巴细胞的检测，总淋巴细胞记数小于1 200／mm3(2002 WHO发展中国家抗逆转录病毒治疗指南)；

>  如果没有条件做CD4+T淋巴细胞，可以根据我国艾滋病临床的诊断标准，临床诊断艾滋病的病人可以入组。(具体诊断标准见《附录、HIV／AIDS的诊断标准》1

>  建议对积极参加艾滋病防治工作的艾滋病患者、已婚家庭单方艾滋病患者及育龄妇女艾滋病患者优先考虑给药；

>HIV和结核混合感染者的治疗，参见国家艾滋病诊断治疗指导方案。

三、暂时不需服药者：

>  孕妇，哺乳妇女，或有严重的心(心功能三级以上)、肝(GPT>标准值5倍或以上，或出现黄疸)及肾功能不全者；

>  合并全身严重症状的如生活不能自理，长期卧床的或合并主要脏器严重损害的如全身水平面肿，全身黄疸，选用AZT方案时重度贫血(血色素低于7．5 g／1，这时可选用D4T方案)，

2、去羟肌苷散(ddI)

    本品为散剂袋装，250mg／~，餐前至少半小时餐后2小时空腹服用。取散剂倒入盛有120ml左右水的杯子(不要加果汁或其他酸性饮料)，搅拌至粉末全部溶解(大约2～3分钟)后，立即喝下。

推荐剂量按体重为：  >~60kg患者，200----250mg，每同两次

    <60kg患者，125--一167mg，每同两次。

    药物相互作用：禁酒服药。需要胃酸的药物，如佳息患、  酮康唑、依曲康唑和四环素等与ddI合用时应相隔2小时。能引起胰腺炎的药物，如喷他眯、乙胺丁醇及酒精与ddI合用应谨慎。  能引起外周神经炎的药物，如顺铂、ddC、d4T、异烟肼、苯妥英、长春新

碱、甲硝唑和格鲁米特与ddI合用应谨慎或避免。

    副作用：  外周神经炎，发生率l一12％，与剂量和疗程相关。

措施：停药或减量。胰腺炎，发生率1?9％．相关危险因素：既往有胰腺炎病史、进展的HIV、酒精中毒及合并应用能引起胰腺炎的药物。措施：减量。当淀粉酶>1．5?2倍『F常上限时，  应停药。胃肠反应，  恶心、呕吐、  腹痛、腹泻等。少见的或罕见发生骨髓

抑制、肝损伤、皮疹等。

    出现毒副作用后处理：外周神经炎：必须停药，不建议减药量。或就诊于神经内科，有条件的可以使用神经生长因子。    消化道症状：建议坚持服用、我国可供替换的药物很少。  胰腺炎：一旦发生症状性胰腺炎必须停药，并按胰腺炎处理；如果仅仅有血淀

粉酶的升高，可以动态观察，并少吃油腻食物，不要饮酒。

3、奈韦拉平片(NVP)

    本品200mg／片，导入期连续14天用药每同一次，200 mg每日一次，之后一同两次，与进餐无关。任何患者每日用药总剂量不得超过400 mg。

    成人：在最初14天(导入期)，200 mg每日一次，第15天丌始如果有明显的皮疹出现，应按200 mg每日一次服药再服工段时间。第15天丌始如果没有明显的皮疹出现，可以改为200mg每日二次。儿童服药时按儿章剂量也同样处理皮疹问题。

    儿童：推荐剂量按年龄分为：

    2个月到8岁的儿童，用药初始2周按4 mg／kg一日一次，之后为7 mg／kg一日两次。

    对于8岁和8岁以上，初始2周按4 mg／kg?f=1一次，之后为4 mg／kg一日两次。

    NVP可用于PEP(职业暴露)，但是一般不用，因为其肝毒性。可单剂量用于母婴阻断。

毒副作用：主要的毒付作用是皮疹，发生率约17％，有的甚至报告发生率为34％，严重皮疹的发生率为7％，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑(Stevens-Johnson)综合症亦曾有报告。  其它的付作用包括，发烧、恶心、头疼。  另一个副作用为肝炎，轻重不一。当肝功能中到重度损伤时，应停止用药；肝功能恢复正常时，可重新用药，但是如再次发生肝炎，永不得再次使用。服用NVP时前6周内只少每2周检查一次肝功，血淀粉酶(血AMY)必查!如果血AMY>正常值的1．5．2倍以上，表明肝功受损严重。

4、齐多夫定胶囊(AZT)

    本品100mg／粒，成人每次口服300mg，每日服两次，用药间隔为12小时，饭前饭后均可，服药与进餐无关但要定时。

    AZT’胶囊或片剂的毒副作用：注：齐多夫定(AzT)不能和司他夫定(D4T)同时使用。头痛，疲劳感，胃肠反应，失眠，精神不振：最重要的副作用是骨髓抑制，贫血或／和粒细胞减少。当血色素<7．5g／dL或粒细胞<2000／mm。，应不能入组服药或选用D4T方案或减量服药。近来的研究表明，AZT有线粒体毒性，对脂肪代谢等有影响。

    服用AZT每月1次血常规检测，治疗的第一个月要特别注意血色素、网织红细胞及粒细胞的变化。

    与下列药物合用时应谨慎并且监测血常规：氨苯砜、复方新诺明、氟胞嘧啶、干扰素、磺胺嘧啶、二性霉素等。

    出现毒副作用后处理：消化道症状：鼓励患者坚持、如果恶心呕吐严重，可以给予对症治疗或同食物一起服用，副作用会减轻。 骨髓抑制：对于粒细胞减少的可以应用粒细胞集落刺激因子1501．1g皮下注射；对于贫血的可以补充铁剂和维生素、叶酸。严重者可以输血。

5、齐多夫定片(AZT)

    本品300mg／粒，成人每次口服300mg，每日服两次，用药间隔为12小时，饭前饭后均可，服药与进餐无关但要定时。

    注1：AZI’+ddI按上述用法服用28天，可用于职业暴露者服药。

    注2：AZI’用于阻断母婴传播的用药方案(克度即东北制药总厂生产的AZT)：

>母婴长程方案：孕14?34周至分娩开始，孕妇服用克度100mg，每日5次；分娩过程中，口服克度300mg，每3小时一次；新生儿口服克度2mg／公斤，每日4次，连续6周。

>孕妇短程方案：孕34周至分娩，口服克度300mg，每同2次；分娩过程中口服克度每3小时300mg，至分娩结束；婴儿不用药。

》母婴短程方案：孕34周至分娩，口服克度300mg，每日2次；分娩过程中口服克度每3小时300mg，至分娩结束：婴儿出生后每6小时一次，2mg／kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药一周；如果母亲用药不足4周，婴儿用药应持续6周。

>产前用药方案：临产时口服克度600mg。而后，自临产直至分娩，每3小时一次，每次口服克度300mg。新生儿4mg／Kg，一天两次，连用7天。

五、服用抗病毒药物时的治疗原则及注意事项：

    目前的国产药物组合推荐两种方式：d4T+ddI+NVP，ZT+ddI+NVP。大量临床研究证实它们是有效的，安全的，合理的。但是对某些个体病人而言，由于病情的进展不同，上述药物不一定全部有效，所以医生应根据病人的实际情况选择最适合的药物。例如病人的免疫系统已经被破坏，医生还会同时开其他的药物辅助治疗。但是必须注意的是病人服药后应定时将服药后的情况告诉医生，包括近期可能服用的其它任何药物，因为某些药物可能会影响药物的疗效，甚至会诱发_些副作用。

>    病人自愿原则。在病人自愿的前提下，由病人提出书面申请，并签订下面“抗病毒治疗患者知情同意书”：

>    2、检测费用全部或部分自理(应在知情同意书中告知病人，在治疗过程中如不能按要求完成相关检测，可能会影响治疗的效果，并可能威胁病人生命)；

>    实施抗艾滋病病毒药物治疗的病人，出现机会性感染、恶性肿瘤、艾滋病相关疾病时，治疗费用自理。

>    严格阅读并按照药品的说明书用药。

>    用药前务必同病人说明药物可能出现的副作用，让其做好心理准备。叮嘱病人当出现药物不良反应及时向医生反馈情况。

>    对于因副作用而配合不好的病人，可在用药前给予预防性用药如口服止呕吐药物等。

>    对于已经出现副作用的病人，及时给予止吐治疗如肌注灭吐灵等措施。出现严重副反应，如骨髓抑制、胰腺炎等需更改或停止治疗时，应及时向上级医疗机构报告。

>    选用AZT方案时出现重度贫血(血色素低于7．5g／1，这时可选用D4T方案)。

>    用药期间检查血象、肝功能，血淀粉酶(血AMY)必查!，用药最初2个月内每15天检查一次(出现腹痛或放射疼时要随时查)，以后可以在用药第3个月、6个月、9个月、12个月时每3个月检查一次。每次检查均应做好详细记录，保存好化验单。有条件者可以同时作

CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量测定等检查(省卫生防疫站已可进行CD4+T细胞计数和病毒载量测定)，以确定药物可能出现的副作用，同时观察治疗效果。

>    因目前没有其它替代药物可选，可以将二联核苷类药物d4T／ddI用于孕期妇女，要注意孕期妇女服用这种药物可能存在乳酸酸中毒的危险。

    许多成人使用的抗病毒药物可以用于儿章，方案是d4I’+ddI加一个蛋白酶抑制剂；儿童服用剂量必须依据体重或体表面积。

>    县卫生防疫站负责收集、整理并分析有关资料，为每一位抗病毒药物使用者建立档案，填写知情同意书、病例及后面所附的和种表格。

六、在资源有限地区抗病毒治疗过程中的监测分级

一)绝对最低限度的检测：是开始抗病毒治疗的必要条件，在开始前进行的最低限度实验室检测是HIV抗体、血红蛋白及血球容积水平的检测。原因是为了证实是HIv感染，并且在服用含AZT药物前需要排除贫血。

二)基本检测：白细胞计数和分类(评价中性粒细胞减少的副作用及淋巴细胞计数)，检测血浆谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平以初步确定是否合并肝炎，同时也是为了监测药物的肝毒性，检测血肌酐和／或血尿素氮水平以评价’肾功能，检测血糖，和对妇女还要进行怀孕检测。为了提供药物安全性监测和为了决定在不同的方案之间怎样转组，这些实验虽然不是绝对的必须，但是还是要极力推荐。

三)理想的检测：包括胆红素，淀粉酶、血脂及CD4细胞计数。尽管这些检测不是绝对必需，但是他们能够提供重要信息，这些信息对于在资源配置有限区域进行ARV是非常有利的。四)由于资源限制，病毒载量检测目前被认为是一个可选择的检测指标。

七、服用抗病毒药物后的疗效判断：

一)有效指征：

    目前国际上通用的疗效观察指标主要是病毒载量(HIV_INA)和CD4．T淋巴细胞计数。治疗后理想的的效果为，血浆中}tlV-RNA的水平4周内应下降1个【,OO以上，4．6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平(HIV-RNA<50拷贝／m1)。CD4．T淋巴细胞计数应逐渐

上升(回升30％以上，或上升50个／mm3)。这两项监测指标的间隔时间最好是3～4个月。当受到技术和经济等条件的限制时，可选择CD4．T淋巴细胞计数，白细胞计数和是否发生机会性感染作为观察临床疗效的替代指标。患者服药3．6个月后，出现机会性感染的机会明显减少，患者主要症状改善或消失也表明治疗有效。

二)服用抗病毒药物后的换药指征：

1、患者服药过程中出现严重的副作用；血AMY

2、CD4细胞持续性减少并出现临床恶化；

3、抗病毒药使用3．6个月后，仍出现机会性感染或临床症状体征仍无明显改善者：

4、选用AZ"I’方案时出现重度贫血(血色素低于7．5g／1或粒细胞<2000／L时，这时应选用D4T方案)；

5、出现胰腺炎症状或血AMY升高到原来的2倍以上或出现严重的手脚麻木、刺疼、行走困难等：

6、经治疗8周后，血浆中病毒载量(VL)比原水平下降没超过1．0 log；

7、经治疗6个月后，血浆中VL没有降到“测不出”的水平f<50拷贝／m1)；

8、经治疗VL已达“测不出”水平后又上升，提示出现了药物抵抗。

9、除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高。

三)换药注意事项

1．一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新药或至少更换二种新药。

2．如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。

四)指标替代

    用药期间血象、血AMY、肝功、CD4+T细胞计数、病毒载量测定等检查很有必要，可以用于观察疗效和是否有耐药性产生，决定是否停药换药等。根据查阅最新研究资料表明，在资源有限地区可以用“淋巴细胞计数’’和‘‘血色素测定”两个廉价指标替代，并能达到85％左右的准确性。  即：淋巴细胞计数(1200／mm。，血色素<12∥d1可作为CD4+T淋巴细胞计数<200／mm。抗病毒起始的替代指标。

    有研究表明?淋巴细胞数与CD4+T淋B细胞计数具有相关性：

    淋巴细胞计数<1200／mm3时，CD4+T淋巴细胞计数<200／mm：

    淋巴细胞计数< (1500／mm3时。CD4+T淋巴细胞讨数<250／mm：

    淋巴细胞计数<1700／mm3时．CD4~+T淋巴细胞计数<350／mmi o

八、用药情况管理：

    凡使用抗艾滋病药物的市县区，均应每月一次填写表4，表5后，于10号前报给市卫生局，市卫生局于每有16号前报给省卫生防疫站，主要报告用药进度、用药过程中出现的问题、每市有多少个村庄已服药、每个村庄有多少人服药、服药的起始时间及用药中途退出者情况等。省卫生厅和省卫生防疫站将派出督查组实地检查。

    河南省卫生防疫站    2003．6?22

D：＼AzB＼艾滋治疗项目＼20030628．河南省抗病毒治疗方案(2003．06．28修改)．doc

附录、HIV／AIDS的诊断标准

我国2001年修订的对HIv感染者和艾滋病人的诊断标准

【流行病史】

(1)  不安全性生活史

(2)  静脉注射毒品史

(3)  输入未经抗HIV抗体检测的血液和血制品史

(4)  HIV抗体阳性所生的子女

(5)  其它(如职业暴露或医源性感染史)

【临床表现】

(I)  发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状

(2)  传染性单核细胞增多症者

(3)  颈、腋及枕部淋巴结肿大

(4)  脑膜脑炎或急性多发性神经炎

(5)  皮疹

(6)  肝脾肿大

【实验室检查】

(1)  HIV抗体由阴性转为阳性(经确认试验证实)

(2)  病人血浆HIV_RNA阳性

【确诊标准】

    病人近期内有流行病学史和临床表现中的现象，再结合实验室检查即可确诊，或仅实验室检查中的第一项就可确诊。

【流行病史】

  同“急性HIV感染”。

【临床表现】

  常无任何表现，可有全身淋巴结肿大。

【实验室检查】

(1)  HlV抗体阳性，并经过确认试验确认

(2)  病人血浆中HIV．RNA阳性

【确诊标准】

    病人近期内有流行病学史和临床表现中的现象，再结合实验室检查即可确诊，或仅实验室检查中的第一项就可确诊。

【流行病史】

同“急性HIV感染”。

【临床表现】

(1)       原因不明的持续不规则低热38℃以上>1个月，同时在3?6月之内体重下降1 0％以上

(2)       慢性腹泻>3～5次／日，且3个月内体重下降>10％

(3)       口腔或内脏的白念珠菌感染

(4)       反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染

    (以上4条最常见)

原因不明的持续全身淋巴结肿大(简称PGI_。)>1个月(淋巴结直径>1cm)

卡氏肺孢子虫肺炎

皮肤黏膜或内脏的Kaposi肉瘤

活动性肺结核或非结核分支杆菌病

明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，或出现痴呆

巨细胞病毒感染(视力明显下降或失明)

弓形虫脑病

反复发生的细菌性肺炎

淋巴瘤

败血症

新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎

青霉菌感染

其他条件致病菌感染

【实验室检查】

(1)  HIV抗体阳性，并经过确认试验确认

(2)  病人血浆中HI V．RNA阳性

(3)  cD4+T淋巴细胞数<200／u 1

【确诊标准】

有流行病学史、实验室检查HIv抗体阳性，并经过确认试验确认，或血浆中HI V_RNA刚性，加l临床表现中的任何一项，即可确诊为艾滋病人。或在HIv抗体阳性并经过确认试验确认及血浆中HI V-RNA阳性两项中有一项阳性，再加CD4+T淋巴细胞数<200／u l，也可确诊为艾滋病人。