胃肠道间质瘤（GIST）诊断治疗的相关问题和认识

胃肠道间质瘤（GIST）是一种具有恶性生物学行为的间叶组织瘤,该肿瘤在遗传学上存在频发性c - kit基因以及血小板源性生长因子受体- α ( Platelet derived growthfactor recep tor, PDGFR - α)基因突变。空军总医院普通外科王石林

GIST组织学上富于上皮样细胞、梭形细胞、偶有多形性细胞,其中上皮样细胞为主型( 60% - 70% ) 、梭形细胞为主型(30% - 40% )，两种细胞混合型较少。

GIST免疫表型上表达c - kit蛋白(CD117)、巢蛋白(Nestin)以及功能未知蛋白(Discovered on GIST -1,DOG1)。

绝大多数GIST ( 90% - 95%)都表达CD117,包括所有不同部位及良恶性GIST。50% - 80%的GIST表达CD34,绝大多数CD34阳性表达伴随CD117阳性表达,偶尔有CD34阳性CD117阴性者。CD34与CD117、SMA和S - 100联合使用，有利于GIST与其它胃肠道间叶肿瘤进行鉴别。

如果CD-117阴性，还可将DOG-1作为补充诊断。但对于何时选择，NCCN和ESMO 认识不同。NCCN（2010）主张若CD-117阴性，查KIT或PDGFR突变，如果还是阴性，再查DOG-1。而ESMO主张先做CD-117、DOG-1，如果阴性，再行基因突变的相关检查。

目前已知,超过90% GIST患者中出现KIT外显子11、9、13 和17 的突变,这种突变常呈缺失突变或点突变。

手术是首选治疗方法。治疗成功与否，很大程度上决定于首次手术是否达到“完整+完全”切除。 所谓“完整”，一般认为至少应距肿瘤边缘2 cm以上,单纯剜出或局部切除是不够的,切缘据肿瘤边缘多远与预后关系仍有待研究,目前只要求确保切缘阴性即可。所谓“完全”，是指避免肿瘤破溃,因为GIST易于种植转移。

有两点目前被认为在GIST手术中并不必要,即淋巴结清扫和广范的切除。而且术前不要随意穿刺活检,术中冰冻切片亦应严格遵循无瘤原则。

对于<2厘米胃间质瘤，应该在超声胃镜下评价分析，有条件者在内镜和腹腔镜下双镜切除，>5厘米者主张开腹手术。无论是开腹手术或腹腔镜下手术，都应该注意防止肿瘤破裂。

格列卫（甲磺酸伊马替尼）是GIST的辅助治疗手段，也是新辅助治疗的手段。对于肿瘤较大切除困难者，术前服用格列卫，可使肿瘤缩小后再手术。手术时机选在格列卫效果最佳时（一般服药6-12月）。因服用格列卫后病变局部充血水肿，术前应停用格列卫2周。20%的患者服用格列卫可能无效。目前NCCN指南主张将新辅助治疗称为术前治疗，不同于胃癌和结直肠癌的新辅助治疗。

C-KIT阳性，基因检测外显子11突变（约占67%），服用格列卫效果较好。外显子9突变（10%），则效果效差，NCCN推荐外显子9突变者初始剂量为800 mg/d，国内主张为600 mg/d，比国外剂量略低。

服用格列卫存在原发和继发耐药的问题。若发生转移瘤耐药或全面耐药,格列卫剂量可增加至800 mg/d,有可能5%的患者重新获得PR（部分缓解）,30%的患者重新获得SD（稳定）。对于加大剂量仍无效患者,可考虑二线药物Sunitinib(苹果酸舒尼替尼，索坦）。Sunitinib于2006年通过美国FDA批准,是一种口服的、广谱的酪氨酸抑制剂已被证实对格列卫耐药的胃肠道间质瘤有效,且不易产生耐药性。