儿童哮喘防治问答（1-10题）

为什么过敏儿童往往同时患有过敏性鼻炎、哮喘与皮肤湿疹？青岛市第五人民医院变态反应科李明华

 

由于过敏的发生与患儿的过敏体质有非常密切关系，由于过敏性鼻炎、哮喘与皮肤湿疹是过敏性体质的特征，因此哮喘儿童可以同时患有过敏性鼻炎与皮肤湿疹。同时我们应该知道，儿童在婴幼儿早期所表现的皮肤湿疹和1岁以后所表现的过敏性鼻炎症状往往是该孩子有可能发生哮喘的前兆。凡具有过敏体质的儿童，几乎都有皮肤湿疹或过敏性鼻炎的表现。皮肤湿疹可发生在面部、臀部、外耳道或躯干。随着年龄的增长，大多数儿童的皮肤湿疹可能会逐渐减轻，但不久就会出现经常鼻塞，并影响呼吸或吃奶；1-5岁期间，可出现一吹着冷风就连着打喷嚏，流清鼻涕，搓鼻子、揉眼睛等过敏性鼻炎的症状，如果不及时治疗可能会出现持久的反复的过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）甚至哮喘发作。

 

 

为什么哮喘儿童往往有搓鼻子、揉眼睛的毛病？

 

由于哮喘儿童往往具有过敏性体质（atopy），所以大多数哮喘儿童合并过敏性鼻炎，称为过敏性鼻炎-哮喘综合征，过敏性鼻炎的一个非常重要的症状就是鼻内痒感，多数患儿表现为反复揉鼻子、挖鼻孔、同时也可伴有喷嚏连续不断,流清水样鼻涕和鼻塞等症状。由于过敏性鼻炎还可以向眼睛发展，引起过敏性结膜炎，眼过敏的最重要症状之一就是眼睛痒，患儿表现为反复搓眼睛、同时患儿可伴有眼睛发红和容易流泪。当过敏性炎症向咽喉部发展时，可出现咽喉部过敏，表现为咽痒、咽部异物感和咽喉部发出"咯"声和咳嗽。这样的孩子往往一吹着冷风就连着打喷嚏，流清鼻涕，搓鼻子、揉眼睛和眼睛红红的等过敏性鼻炎和过敏性结膜炎的症状，此时应该积极治疗了，如果治疗不及时孩子非常容易赋值为过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）或过敏性哮喘。

 

哮喘患儿发作前有什麽先兆?

 

    答：作为哮喘患儿的家长,应时刻注意哮喘患儿有无哮喘发作的先兆 ,一旦出现及时予以处理往往可以避免哮喘的发作。每个哮喘儿童的先兆症状并不完全相同,家长应仔细观察和熟悉自己孩子的先兆症状。由于大多数哮喘患儿属于过敏性哮喘,其先兆症状主要是鼻粘膜、眼结膜和咽喉部的过敏症状,如鼻粘膜过敏症状为鼻痒(多数患儿表现为揉鼻、挖鼻)、喷嚏连续不断,流清水样鼻涕和鼻塞等症状, 眼过敏症状包括眼痒(病儿表现为反复搓眼)、流泪和眼睛发红, 咽喉部过敏表现为咽痒、咽部异物感和咽喉部发出"咯"声和咳嗽。家中有峰流速仪时, 应及时测定峰流速值以协助判断。根据这些症状的严重程度和峰流速值的变化应及时选择相应的药物进行防治,如症状较轻时应及时给予抗过敏药物如吸入色甘酸钠气雾剂、尼多酸钠气雾剂和口服西可韦、酮替芬等抗过敏药物,如果出现胸闷、憋气等症状时,应及时给予吸入平喘类药物。假如给药及时而得当多可起到较好的预防哮喘发作的效果。

     少数感染性哮喘患儿的先兆症状有上呼吸道感染症状如咽痛、发热、咳嗽等,可及时给予相应的抗生素治疗。

 

哮喘患儿为何要学会家庭和自我管理?

 

    由于哮喘并是一种慢性气道炎症疾病,通常需要坚持长期的抗炎治疗,同时需要长期进行病情监测和评价,这单靠医生和住院观察是难以完成的,所以应要求每一个哮喘患儿及其家属应学会自我管理。哮喘病儿因年龄和心理的影响, 自我控制能力差,多数不能自我管理,因此患儿家长应了解有关哮喘病的自我监测和自我防治知识,协助哮喘患儿进行自我管理。

    哮喘患儿的自我管理应注意以下四个方面：

    (一)掌握应用峰流速仪的测定技术

    每一个哮喘患儿或家长应掌握应用峰流速仪的测定技术, 这是帮助您判断哮喘严重程度的主要指标。通常应每日测1-2次,可在早晨起床时和晚上睡觉前测定, 应注意在每天的相同时间进行测定为宜,同时做好书面记录,这样既可使您经常地了解到儿童的肺通气功能情况以及每一个阶段的变化, 也可以提供给医生作为修正治疗方案的重要参考资料。

    (二)严格执行医生的治疗方案

    在理解和熟悉了医生制定的关于您的孩子的个体化长期治疗计划和急性发作时的处置方案后,应准确而严格的执行医生的治疗方案，尤其是宝益苏（吉舒）的使用方法和使用持续时间特别重要。 由于哮喘患儿的病情千变万化且变化很快，对于较为严重的哮喘发作应及时请教医生或去医院就诊。在一般情况下,急性发作时治疗主要是重复多次应用支气管扩张药和早期应用激素,以尽快的缓解喘息症状，解除呼吸困难。

    (三)注意寻找发病诱因

    每一个哮喘患儿的家长均应注意发现和寻找诱发儿童哮喘发作的诱发因素, 如怀疑食物过敏时可采用饮食日记记录的方法，然后尽量避免食用, 如遇到不可避免的诱因，可以考虑采用药物预防和控制。

    (四)应定时复诊和向医生反馈治疗的反应

    定时复诊的目的是让医生进一步确定前一阶段治疗方案的疗效, 决定是否修正治疗计划。哮喘患儿和家长应与您的专科医生结成朋友关系，应经常主动的向医生提供治疗过程中的各种反应，以及时修订治疗方案，达到最好的治疗效果。

 

小儿哮喘在家中发作时应怎样护理和治疗?

 

    如果没有注意到发作先兆或给药不及时,患儿在家中突然哮喘发作,作为家长应该作哪些事情呢?怎样进行自我治疗和护理才有助于缓解小儿的病情呢?在此我谈一谈自己的临床经验。

    首先患儿家长必须镇静,家长的惊恐不安往往会给孩子带来精神压力,加重病情。要通过自己的冷静使孩子产生一种安全感, 仔细回想一下在就诊时医生的嘱咐或查看一下治疗方案,及时采用吸入或口服给药后让患儿半卧位或坐位,同时注意室内通风,避免室尘、烟雾和异味的刺激。吸入平喘类气雾剂或粉雾剂通常见效较快,应作为首选措施,最为常用的是沙丁胺醇气雾剂,通常在吸入5-10分钟即可见效, 对于轻中度发作的学龄儿童,可吸入1-2揿,对于较为严重的发作再20-30分钟可重复吸入, 吸入气雾剂可以配合储雾罐吸入。口服氨茶碱、美喘清等平喘药物见效较慢, 多在口服后20-30分钟见效。因此用药后应仔细观察一段时间。值得注意的是,哮喘急性发作时不宜吸入宝益苏（吉舒）气雾剂来缓解症状,因宝益苏（吉舒）气雾剂主要起抗炎作用而无止喘作用,此时吸入不仅不能缓解哮喘症状,还会增加一些不必要的呼吸道刺激。

    通过吸入止喘药物后,绝大多数哮喘患儿的症状可以很快缓解,此时患儿往往易疲乏,应让其安静休息。 对于发作症状较为凶猛的儿童应在应用平喘药物的同时及时去医院治疗。如果用药后观察15-30 分钟仍未能缓解时或短时间有效但很快又发作的患儿也应及时去医院治疗。 以上这些措施均是一些临时应急措施,属被动治疗,如这些患儿哮喘的发作较为频繁,提示平日的抗炎治疗不足, 应遵照医生制定的个体化治疗方案加强抗炎治疗或及时向医生咨询。

    在急性期发作后,患儿家长还应仔细回顾一下此次发病的诱因并作书面记录,有待后期与以往或以后哮喘发作的诱因作比较, 以便从中找出发病诱因而有利于今后的预防。

 

应怎样在衣着方面护理哮喘儿童?

 

答：许多哮喘患儿遇冷易发哮喘, 据此许多家长认为哮喘患儿应多穿点衣服以免着凉,许多家长一见孩子打喷嚏、流清涕,就认为是冷的缘故而不断增加患儿的衣服厚度,其实这是一种被动保护措施。国外许多专家认为哮喘儿童应从夏秋季开始，并在医生的指导下有计划、有步骤地进行耐寒锻炼,以增加机体对寒冷的适应能力,具体措施包括有计划地少穿衣服、适当地接触冷水(游泳、冷水浴或冷水洗脸)、每日进行晨跑等,该锻炼过程应在哮喘缓解期进行,要循序渐进, 以不引起过度寒冷为度。经过几个月的耐寒锻炼,可以使患儿到冬季时不再怕冷了,哮喘的发作次数也可减少。实际上对于大多数哮喘儿童来说，他们的身体并不怕冷, 关键是吸入过冷、过干或过湿的空气容易对气道产生刺激作用,从而诱发哮喘。 因此在温度变化较大的季节,临时戴一下口罩是有效的,可以缓和吸入的空气,也是一种被动措施,不宜长期使用。当然,对于急性发作期的患儿,适当增加衣服是必要的。

 

哮喘患儿和患者适宜哪些体育和耐寒锻炼?

 

    答：体育锻炼是增强哮喘患者和患儿身体素质、增加肺通气功能和减少哮喘急性发作的主要方法之一。由于过度的体育锻炼可以诱发哮喘的发作，致使哮喘患者的运动量大大减少，特别是哮喘儿童，由于家长或老师怕其哮喘发作而不让其参加体育活动，导致许多哮喘儿童的身体素质欠佳、机体的御病能力降低，从而使哮喘发作频繁，肺通气功能下降，这对于哮喘的康复是极为不利的。哮喘儿童进行适度的体育锻炼不仅可以提高心肺功能，促进机体的血液循环和新陈代谢，提高气道的抗感染、抗炎症和耐寒能力,还可刺激机体的交感神经的兴奋性、 增加食欲和增强战胜哮喘的信心。哮喘患者可以根据自己的病情和身体情况,适当进行以下锻炼。

    1.经常参加一些竞争性不强的耐力运动：根据机体状况选择游泳、散步、慢跑、体操、登楼和太极拳等,运动强度的控制以您的心率为标准 , 一般应控制在每分钟160-您的年龄的数字水平,假如您的年龄是40岁,160-40=120, 即您的活动强度以心率不超过120次/分为标准。关于运动量的大小,除运动性哮喘外,其他所有哮喘患儿在病情缓解期可与正常儿童一样对待,运动量应从小到大 ,运动强度逐渐由弱至强,例如晨跑锻炼在开始的二周内可在5-6分钟左右,第三周后可以逐渐延长时间, 但要注意在多雾和气压低的气候时, 减少室外活动以免吸入滞留低空的一些致敏物质或刺激物。

    2.参加耐寒锻炼：耐寒锻炼应在哮喘缓解期进行, 从夏秋季的温暖季节开始逐步进行一些耐寒锻炼,并逐步向秋冬季过渡。 这对冷空气敏感的哮喘患者有一定的帮助。可有计划有步骤地逐渐接触冷空气(如清晨进行室外深呼吸)、洗冷水浴, 适量的进食冷饮,耐寒锻炼应循序渐进,避免刺激过度诱发哮喘。通过耐寒锻炼可以明显的提高病人对寒冷的刺激阈值。

3.腹式呼吸锻炼：通过腹式呼吸锻炼可以改变呼吸类型,提高呼吸效率,从而改善哮喘患者的缺氧状态。具体方法是,取端坐位,双手放于双大腿上, 放松上身肌肉开始腹式呼吸炼习,先收腹经嘴缩口呼气,后凸腹经鼻腔吸气,呼吸要慢而深,吸气借助呼气后腹式的反弹力量,不必过度用力,如此反复进行,每日3-5分钟。

 

小儿哮喘真的能不治自愈吗?

 

    答：在临床工作中经常听到一些人说："哮喘孩子长大就自己长好了,治不治不要紧"。这种误传、 误信曾使不少哮喘儿童错过了治疗的有利时机而发展成为成年哮喘，使病家后悔不已。实际上由儿童哮喘发展为成人哮喘的比率还是很高的, 在50年代一段放弃治疗的时间里,儿童哮喘发展为成人哮喘的比率最高时曾达60-70%,而在积极治疗的情况下最低仅有5-10%的哮喘患儿可发展成成年哮喘，治疗与放弃治疗形成了鲜明的对照。部分哮喘儿童确实可以不治自愈,因此在50-60年代期间连部分临床医生也认为儿童哮喘可以自愈,仅在症状发作时才给予对症治疗,放弃了平日的治疗和护理。但后来逐渐发现,随着治疗措施的忽视和减少,哮喘患儿的治愈率逐年下降,从50年代初期的60%左右逐渐减至30%左右,小儿哮喘的死亡率也在逐年增加。因此,现代医学认为哮喘患儿应得到积极而合理的治疗,包括哮喘缓解期的主动抗炎治疗、中医中药治疗、免疫治疗和急性发作期的对症处理, 在这种治疗原则的指导下,小儿哮喘治愈率已逐年上升,据最新的资料统计,小儿哮喘的治愈率已达95%左右,小儿哮喘的死亡率也明显下降。

由于儿童的免疫系统发育尚不完善,可塑性很强,在抗炎治疗的同时配合适当的免疫调节治疗和中医中药的"扶正"治疗,可以纠正哮喘患儿的免疫功能缺陷,这是小儿哮喘的疗效较好而成人哮喘却难以治愈的主要原因,随着小儿年龄的增长,其免疫系统发育逐渐完善,这种可塑性就越来越差,治愈的机会就越来越小。因此小儿哮喘的系统治疗应越早越好,争取在青春期前治愈,如果给以积极而合理的治疗, 小儿哮喘的治愈率或长期缓解率可从30%升至95%,对于进入成年后仍未治愈的患者,由于儿童期的积极治疗也会使成年后的病情明显减轻,使患者终生受益。 因此积极而主动地治疗小儿哮喘是重要的,不治自愈的说法是不可信的。