过敏性哮喘防治问答（19-28题）

（上接哮喘防治问答1-8题和9-18题两篇文章）

 青岛市第五人民医院变态反应科李明华

     对尘螨过敏的哮喘病人的症状、预防和治疗

 

     某海运公司的张女士近2年来得了个怪病，每天夜里会被突然而来的喘息憋醒，不得不坐起来，痰多、呼吸困难。严重时出现的窒息感甚至让张女士有了厌世情绪。这样的情况反反复复的出现，搅得连第二天得工作也不能干了。经青岛市过敏性疾病防治中心检查，诊断为尘螨过敏性哮喘。

尘螨是我国哮喘病患者最重要的过敏原。研究证实尘螨是一种强烈的过敏原，其不仅可以诱发哮喘病，而且可以诱发过敏性鼻炎和皮肤过敏。温度和湿度是影响尘螨生存的两大主要因素，8-30℃为尘螨生存繁殖的最适温度；相对湿度75-80%为尘螨生长繁殖的最佳湿度：温度和湿度过高或过低均可影响尘螨的生存。上述习性决定了尘螨适宜生活在温暖潮湿的地区和季节，青岛地区的空气湿度和温度比较适宜尘螨的生长, 这可能是青岛地区哮喘发病率较高的原因之一。尘螨以人体或动物脱落的皮屑为主要食物来源，床铺上的温度、湿度以及食物来源均适宜于尘螨生长和繁殖，因此卧具中通常含有较多的尘螨，这可能是哮喘夜间容易发作的重要原因之一。因此临床防治工作中往往从室内的温度、湿度和切断尘螨的食物来源入手。

    经过舌下脱敏疗法，张女士的哮喘病现在已经好了。舌下脱敏治疗是目前针对过敏性哮喘病因进行治疗的唯一方法，在过敏性哮喘的治疗中已经取得了较好疗效，我中心的脱敏治疗采用标准化的变应原疫苗，通过舌下给药没有任何痛苦，非常适合儿童和各种人群的脱敏。

 

     布地奈德在哮喘现代治疗中的地位？有哪些优点?

 

     布地奈德气雾剂（商品名吉舒每揿100微克，商品名宝益苏每揿200微克）虽然是吸入性糖皮质激素，但副作用非常少，几乎没有全身副作用。由于地塞米松和强地松等全身用激素的严重副作用，只要一提起"激素"两字，许多病人就会产生恐惧心理，并对医生的治疗方案采取拒绝合作的态度。因此，所有病人都应理解，激素类药物如果使用不当确实可引起严重的副作用，特别是中-重度哮喘患者，由于病情较重且反复发作，多需口服强地松或静脉点滴地塞米松等全身应用激素才能缓解症状，很容易产生对激素的依赖性，从而造成全身的严重副作用。面对这种情况，怎样才能既可以完全控制症状而又避免全身副作用呢? 经过多年研究发现吸入布地奈德等气雾剂可以达到上述要求，由于是通过吸入给药，加上这些药物主要在肺和气道起抗炎作用, 吸收较少,所以既避免了激素的副作用，又可在气道内充分发挥其强力的抗炎作用，所以取得良好疗效/副作用比。目前<<全球哮喘防治创议>>和许多国家制定的哮喘诊治标准均把这些药物作为治疗各种轻、中、重度哮喘病的第一线药物，提倡早期使用，足量给药，逐渐撤药。布地奈德气雾剂主要有以下优点：

    １.用药剂量少：每日仅仅需要吸入0.8毫克的布地奈德即足以控制气道炎症和使哮喘完全缓解，而进入支气管内的药物仅仅是口服给药的1/20-1/40，因此用量明显低于口服或静脉给药。

    ２.疗效好：对于中度哮喘病患者，配合储雾罐吸入每日吸入布地奈德0.8毫克(实际上进入肺内的仅0.08毫克左右，其余大多数经漱口吐出 )，其疗效即可达到与每日服用强地松20mg(4片)左右相似的疗效。

    ３.副作用少：布地奈德气雾剂是目前所有激素气雾剂中副作用最少的,同时由于吸入给药全身吸收较少，即使长期吸入全身副作用也极少，通常仅有吸入时的局部刺激感和声嘶等轻微副作用。

   

    那些哮喘患者适合使用布地奈德气雾剂?

 

    答：

  1.所有轻度持续性、中度、重度哮喘病患者或儿童；

    2.任何类型哮喘，无论过敏性哮喘、药物性哮喘、运动性哮喘、职业性哮喘、婴幼儿哮喘、儿童哮喘或老年性哮喘，当病情需要频繁使用止喘药物如吸入沙丁胺醇每周2次以上时均应吸入布地奈德；

    3.对激素产生依赖性的哮喘病人应及早吸入布地奈德气雾剂, 以撤停全身用激素；

4.咳嗽变异性哮喘，过敏性支气管炎，过敏性鼻支气管炎应该尽早吸入布地奈德。

    布地奈德气雾剂应在哮喘缓解期使用，通过长期使用来预防哮喘发作，由于吸入布地奈德需要连续使用5天左右才逐渐见效，所以在急性期使用时应配合沙丁胺醇气雾剂等止喘药物。

 

     为什么布地奈德气雾剂需吸入5一7天后才显示明显疗效?

 

     答：布地奈德气雾剂是具有较强抗炎效应的吸入药物，通常在吸入2一3天才开始逐渐显出疗效，5一7天出现明显疗效。这是因为只有患者的气道炎症逐渐控制后症状才能逐渐好转，布地奈德气雾剂正是逐渐控制了气道炎症后才显出明显疗效的。在吸入布地奈德治疗起效之前应适当配合使用止喘药物，起效后仍应长期维持吸入治疗一个阶段，直至气道炎症完全控制，在医生的指导下减量或停药。

 

    为什么治疗哮喘病的时候，医生经常给病人服用抗过敏药？

 

    在医生给您制定哮喘病治疗方案时，经常给您服用一些抗过敏药。这是因为哮喘病患者是过敏性体质，其支气管慢性炎症的本质是过敏性的，是由很多过敏性活性物质如组胺、前列腺素、白细胞三烯和血小板激活因子等引起的，所以拮抗这些过敏物质对改善过敏体质是非常重要的。由于许多抗过敏药如抗组胺药物、抗白细胞三烯药物等可以有效拮抗这些过敏物质，所以可以改善哮喘患者的过敏状况。特别是对伴有过敏性鼻炎和过敏性鼻炎-哮喘综合症的患者，更应该配合抗过敏药物进行治疗。

从21世纪以来已经诞生了许多副作用少、疗效好的新一代抗组胺药，如畅然、芙必叮、非索非那定、氮卓斯丁和坦亮等，它们已经在哮喘病的治疗中取得较好疗效。而许多第二代抗过敏药物如息斯敏、敏迪、西替利嗪、氯雷他定和酮替芬因为副作用较大已经禁止使用或很少使用。由于抗过敏药物不仅可以治疗哮喘，而且他是可以治疗过敏性鼻炎，因此，抗过敏药物在治疗过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性哮喘中的地位也越来越重要。

 

    使用布地奈德吸入疗法有哪些注意事项?

 

    答：哮喘患者在吸入布地奈德时应注意以下事项：

    1. 布地奈德气雾剂对哮喘急性发作无效，因此不能当止喘药来使用；

    2. 布地奈德气雾剂是抗炎药物，需气道炎症完全控制后逐渐停药才能防止哮喘反复，为避免哮喘复发，应在医生指导下减量和停药，不应自行停药；

    3.经过一段治疗（轻度患者应连续用药至少3个月，中度和重度患者应连续用药至少一年至数年），症状完全控制后，应在医生指导下确定一个可维持疗效的最低剂量进行维持吸入疗法，或采用其他抗过敏药物替代。

     4.应配合储雾罐进行吸入,每次吸入后均要及时用水漱口，清洗口腔，在漱口之前不要吞咽以减少副作用；

    5.治疗期间应配合免疫治疗如脱敏治疗、中医中药的固本措施和耐寒锻炼等，以调整哮喘患者的全身免疫功能紊乱。

    6.长期口服激素产生依赖的严重哮喘患者，在应用布地奈德气雾剂后撤停口服激素时应在医生指导下有步骤进行。

 

    吸入布地奈德气雾剂有哪些副作用，应怎样避免和预防?

 

    虽然吸入布地奈德气雾剂治疗哮喘可使激素的副作用大大减轻，但如果使用不当如吸入剂量过大或吸入技术掌握不好仍然可以产生某些全身或局部副作用，通常情况下这些副作用均相对较轻，主要可能产生以下副作用。

    1.全身副作用：当每日吸入布地奈德的剂量达每日1000-1600微克(5-8揿)或辅舒酮的剂量达每日625-1000微克(5-8揿)以上时患者才可出现对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的轻度抑制，但即使大剂量吸入也明显低于口服激素的副作用。对于大多数患者来讲，每日吸入布地奈德800微克或辅舒酮500微克，即足以控制症状，所以吸入布地奈德所导致的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制发生率是很低的。

    2.局部副作用：

    (1)少许患者吸入布地奈德后可有咽部刺激感如咽痛、咽部烧灼感、 重者可有声音嘶哑，甚至反常支气管痉挛，绝大多数患者可通过咽部漱口法来预防和避免，对于有反常支气管痉挛者可通过提前吸入沙丁胺醇气雾剂来预防。

    (2)局部充血：少许患者可在口腔或咽部出现局部充血， 这多与吸入后没有及时漱口有关。

(3)霉菌性口腔炎：发病率较低， 只要吸入布地奈德气雾剂后及时漱口就可以避免霉菌性口腔炎的发生。

                                        （下接哮喘防治问答29-40题）