附子是通阳药还是温阳药？

附子是通阳药还是温阳药？

                           ------------- 兼论附子的质量鉴定和用

                                  李建西广东省中医院肿瘤科邓宏

福建省漳平市中医院

附子一药近代来争议颇多，有人谈附色变、视其为蛇蝎，有人视为救命仙丹。这几年随着扶阳学说的兴起，更是倍受关注，受关注之程度在中药里恐是无药出其右了。经过对前人经验的借鉴、李可老师的指导和自己较大量的使用附子（最近统计了一下医院的药房进药清单，最多一个月使用制附子的数量大约300公斤），加上对临床许多医案的用心揣摩分析，略有心得，大胆提出一些认识，供大家参考，若其中认识能使后来想使用附子一药的同仁，少走些弯路，则倍感欣慰。

首先我结合圆运动的理论提出一点与前人对附子不太一样的的认识，即把附子定位为一味通阳药，似乎比温阳药更贴切一些，而且它的通阳作用无它药可匹敌。

个人体会是，只要下焦先天元阳（先天命门真火）尚未全散，一息尚存，附子进入体内后，以迅雷之势可将十二经脉一俱打通，让残留在身体各处的残阳回纳下元，使身体阳气的圆运动复圆。注意：这种阳气的回纳复元功能，并非附子的功能，而是先天元阳自身的功能，附子只是将这些回纳复元的通道打通而已。

附子既然走而不守，性烈霹雳，过用必能通极而耗散阳气，耗伤真水，引动下元真火。而且在经脉通达之后，不宜久用，一定要用敛藏之药驾御它，从圆运动的理论来看，它的作用主要在圆的左下部位，把附子当作一味补阳药来使用，我认为是不妥的。

下面从几个方面来佐证一下上述的观点：

①              破格救心汤在加入山萸肉、生龙牡后效力大增，破格救心汤是李可老先生创立的一首治疗心衰等急危重症的特效方，脱胎于四逆加人参合张锡纯的来复汤。大家知道山萸肉、生龙牡具有敛藏之功，在附子、麝香等药将阳气的通道打通后，用山萸肉、生龙牡驾御附子等药以防开破太过，若开破太过则易使仅存的一丝阳气耗散殆尽。一通一敛，则圆运动复圆矣！另外四逆汤中用了大量的炙甘草、干姜，应是补土伏火，以后天救先天之义。

还有在《伤寒论》中真武汤中使用大剂量的白芍也应是这个用意。

②              最早对附子这种认识的思考，来自于一位70岁男性高血压、糖尿病病人的治疗过程。在使用较大剂量附子（100?200g）治疗10个月后，出现服药后头面、四肢麻木、头晕、呕吐等类似眩暝的表现，但第二天把附子减至原量的四分之一，仍出现以上现象。

后来悟到其实附子性烈霹雳，善走窜，老人本来下元虚，阳性本动而易升，长期使用附子在经络通达之后，若再用易使阳气上飘，一定要有敛降药驾御它。

这里也引出一个话题，就是附子到底在体内什么地方起作用，我认为它有温煦肾水的作用个人认为先天的一点真阳即由肾水温养，先天真阳与生俱来，非后天草木等药物可补助的，只能清心寡欲，静其心以减少消耗，但它是否能更好发挥温煦功能，与肾水是否充足(即水量)、肾水是否温热（即水温）有密切关系。打个不恰当的比方，先天之真阳犹如一盏蜡烛，我们使用的各种方法只是使其燃烧的更旺（如挡住不让风吹）；把肾水加温，使其燃的更好而已。巴戟天、肉苁蓉等补肾药亦是起类似作用。

所以在老人使用附子时尤应注意这一点，因其肾水渐枯，元阴被耗，附子的走窜之性，易引起阳气上窜外越。

③              儿童对附子的耐受能力特别大，在临床中发现儿童对附子的耐受力特别大，我曾遇二位8-10岁的患有先天疾病的儿童，一男一女，单剂附子逐渐加量用至300?450g，当时还是一种较麻的附子，（一般成人用至90?150g即有反应）无任何不适。我分析这是由于小儿下焦元阳元阴充足，未被房事等后天行为耗散的原因。而成人尤其老人正好相反。

④              附子、川乌过量使用后出现大汗淋漓，心跳减慢，吐泻，手足颤动等症状，均可以用圆运动中的风木疏泄太过，导致阳气脱亡来理解。而使用甘草、蜂蜜、黑豆等以纠其偏，黑豆养木柔肝以治其疏泄太过；甘草、蜂蜜补土养中气以防风木疏泄太过导致中气败亡。我认为，从圆运动的角度来看，再加入红参、生龙牡、山萸肉和少量的附片，效果应该更好。据说原云南中医学院院长吴佩衡老前辈，曾用质量好的附子来救治所谓出现以上症状的病人。

下面来谈一谈附子质量鉴别及其用量这个话题。这一点也是许多想用附子的朋友很关注的话题。。

目前市面上的附子质量，可以用8个字概括：极其混乱，良莠不齐。在临床使用中总结出一套简单、易掌握的鉴别方法，供大家参考。

市面上常见3种附片：黑附片、黄附片和一种青灰色的附片（有的地方也把它归入黑附片中），好象具体的炮制方法都与药典记载不尽同。

一是看外观。干燥的附片比湿的好，湿的说明胆巴未漂干净，易吸潮。越干的质量越好。

二是嗅其气，拿附片近闻，有的质量太差，老远能闻到一股刺鼻的类似酸菜的气味，这种附子要特别小心，若不作处理，服后极易吐泻。

三是口嚼少许，不咸最好，越咸越差。另外许多商家为了增强附片的外表色泽，使用了一些油脂，所以很多附片在嚼时也能发现有油味，油味越轻的越好，那种油味也很容易让人呕吐。

至于附片的麻味，那是附子的本味，越麻的附子，效力越大。

抓住以上几点，制附片的质量好坏基本可以控制住了，咸味重和气味刺鼻的附子大家一定不要用，实在没办法要用，一定要用温水漂洗至咸味和刺鼻的酸菜味消失再用，尤其是对肾病病人，切记！切记！！

下面来谈谈附子用量的问题，这是一个有关附子争议最多的话题。在附子质量没有保证的情况下，谈它的用量就成了空谈。因为不同品质的附子，同一病人可以用300g毫无反应，而另一种附子用30g就上吐下泻。质量较好的制附子使用30?90g，只要煎煮得当，是非常安全的。

这里想给大家一个建议，大家都来煮些生附子尝尝，生附子在煎煮过程中散发出的气味甘香，很象煮地瓜或黄豆的气味，怪不得有的地方用附子炖狗肉作为冬令进补的菜肴。生附子煮成的汤苦中带麻味，估计这苦味主要是附子皮的味道。《伤寒论》中的附子均去皮。生附子就没有了制附子那些乱七八糟的问题。

所以我觉得大家可以尝试着使用生附子，可以从5-10g开始用，但用时一定要把生附子打破，否则很难煮出。曾把带皮生附子浸一宿，再煎2小时，剖开，中间仍未煮透！所以《伤寒论》中就两种附子即生附子和炮附子入煎时均需去皮破开。

大家都用统一的东西，才有可能来讨论很多（如剂量）的问题，否则你说我用多少多少的附子治疗什么病，你用的附子可能比对方用的效力强几倍或弱几倍，怎么去对比，而生附子就不存在这个问题，而且还大量节约药材和人力资源。

另外我查了一些资料，始终弄不明白古法的炮附子到底怎么炮制，恳求有能力的同仁好好发掘一下炮附子的炮制方法，恳盼早日有质量稳定的炮附子上市，造福人类。

本人生附子最大用过45g，没有经验的可以从5g的量渐加，一般以30g为度。临床上我常常也生、制附子并用。

若能把握好附子的质量关，又知道附子到底在圆运动的哪个部位起作用。再来讨论临床上附子的用量，心里就有底了。

既不必视附子如毒蝎，应该大剂破阴回阳、挽命于顷刻时；畏缩不前、措施良机，也不要无附子不能成方。

总之，附子这味药是一味药性极偏，善打攻坚战的将军之药，统帅它的最好办法就是圆运动学说，只要运动能圆，则不畏其烈矣！

以上是本人临床使用附子的点滴心得，敬请各位前辈同仁斧正！

 

（2008年3月东莞首届李可老中医学术思想研讨会专辑）