吴佩衡临床运用潜阳封髓丹

 

    在李杲的《医学发明》中，记载着具有道家色彩的“三才封髓丹”，“三才”指的是天、地、人，在方中就是天冬、熟地和人参，再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水，治疗虚火上炎导致的遗精滑精。从它的名称和其中的“三才”来看，似乎可以想像，它就是现在“潜阳封髓丹”的鼻祖，但是，三才封髓丹治疗的情况恰恰相反：是阴虚引起的,所以，“潜阳封髓丹”并不出自补土派的创始者，而是来自郑钦安的两个方子：原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”。 广东省中医院肿瘤科邓宏

    前者“潜阳丹”由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，郑钦安是这样解释的∶“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳 ”。
   后者“封髓丹”也有纳气归肾的功效，又能补益三焦，郑钦安写道 ∶“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣”。
    在阅读《医理真传》的过程中我们可以发现，这两个方剂经常用来治疗上火的现象，这类现象也被作者叫做“元气不纳”、“元气外越”、“真火沸腾”、“肾气不纳”、“气不归源”、“孤阳上浮”或者“虚火上冲”，意思都是一样的，指上身的一些症状∶面肿，目病，鼻病，耳痒，口臭，咽痛，咳嗽，面红等等。为了解释这些现象，郑钦安还是用龙来做比喻∶“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也 ”。可见这里形容的虚火都是由阳虚阴盛造成的。因此，虚火也可以来自两个互相对立的因素，象《内经》所说的  “阴阳者，天地之道也”，简单而深刻地描写了世间万物都是由既对立又统一的要素构成的，这个对立统一的原则也同样适用于虚火的来源∶或者阴或者阳。火神派当代的另外一位优秀代表李可老中医在他所写的《李可危急重症疑难病经验辑》中说∶“盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密（。。。）若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证”。
    吴佩衡先生在临床上把这两个方剂结合起来使用，使潜阳丹和封髓丹的临床应用得到了飞跃的发展，一个降虚火、一个温肾阳的功效同时发挥了作用。下面是吴佩衡先生的一个医案，从中我们可以看到，吴先生在继承郑钦安临床思路的同时，又进一步调动出这两个方剂的潜力，把传统用活，为病人服务。
吴佩衡医案∶
    病人男，三十二岁，患龈缝出血己久，牙床被烂，龈肉萎缩，齿摇松动，且痛而痒，服滋阴降火之品罔效。余诊之，脉息沉弱无力，舌质淡，苔白滑，不思水饮。此系脾肾气虚，无力统摄血液以归其经。齿为骨之余，属肾，肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉，开窍于口，脾气虚而不能生养肌肉，则龈肉破烂而萎缩。气者，阳也。血者阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮，阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴，固气以摄血，俾阴阳调和则血自归经而不外溢矣。拟方潜阳封髓丹加黑姜，肉桂治之。
附片60克  西砂仁20克 （研）炮黑姜 26 克  上肉桂 10 克（研末泡水兑入）焦黄柏 6 克  炙甘草 10 克 龟板13克（酥，打碎）   
服一剂稍效，三剂血全止，四剂后痛痒若失。连服十剂，牙肉己长丰满，诸证全愈。
按：附子，肉桂温补下焦命门真火，扶少火而生气，砂仁纳气归肾，龟板、黄柏敛阴以潜阳，黑姜、炙甘草温中益脾，伏火互根，并能引血归经，故此方能治之而愈。余遇此等病症，屡治屡效，如见脉数饮冷，阴虚有热者，又须禁服也。    
    潜阳封髓丹的使用根据临床的需要不断发展，又不断地经过临床实践的检验。这些调整是从吴佩衡先生开始的，经他的孙子吴荣祖老师的临床实践延续了下来。起初，在原方的基础上加了两味药∶骨碎补和细辛。关于前者，《本草求真》写道∶“味苦而温，功专入肾补骨，且能入心破血。是以肾虚耳鸣、久泻、跌仆损伤、骨痛、牙痛出血、无不用此调治”。《药性论》中更是指出骨碎补可以治上热下冷的病情。关于后者，《本草备要》中说∶“细辛之辛能行水气以润之（《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之）。虽手少阴引经，乃足少阴本药”。细辛善于温散太阳少阴两经之寒。到了这个阶段，潜阳封髓丹的组成有八味药，但吴荣祖老师总是习惯再加上三味药∶
1-龙骨。《本草经读》中说∶“龙骨能引逆上之火，泛滥之水 ”；
2-牡蛎。起潜阳的作用。通过郑钦安的描述，我们可以更好地理解这两味药的应用，在它们的收敛潜镇的基础上，作者这样解释说∶“取龙、牡有情之物，龙禀阳之灵，牡禀阴之灵，二物合而为一，取阴阳互根之意，加附子者，取其助真火以壮君火也 ”；
3-炒白术。炒白术和甘草巧妙的配合充分体现了补土伏火（火无土不潜藏）的道理。为了帮助我们更好地理解，吴老师喜欢用乡间烧火的方法做例子：寒冬的夜晚，农民们上床以前，在炉床里堆上一些土或者灰，既能保温，又不让火烧得太快。第二天起来一吹，便又能把火吹旺。郑钦安在“附伏火说”里解释道∶“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。古人通造化之微，用一药，立一方，皆有深义。”他认为附子合甘草不但有“先后并补之义”，而且有“伏火之义”。补土伏火法也通过龙的形象反映出来∶“如坎卦之龙，初生之龙也，养于坤土之中，故曰：‘见龙在田’，虽无飞腾之志，而有化育之功。是水也，无土而不停蓄，龙也，无土而不潜藏。故土覆水上，水在地中，水中有龙，而水不至寒极，地得龙潜，而地即能冲和，水土合德，世界大成矣”。这个道理在四逆汤的组方中也体现了出来：附子本身的功用就可以降阳虚引起的虚火，炙甘草则起到了刘力红在《思考中医》里所说的温煦作用，可以避免“遇火即飞，见火即炎”的现象。另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有“安魂魄，镇下焦”的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有镇肝潜阳的磁石（这里应用“去性取用”的原则）。这些加减尽管不是最主要的，但吴老师的临床实践证明了它们可以发挥收敛命门火的作用。
     这里简要地回顾了“潜阳封髓丹”在临床运用中的发展轨迹，它的主要功用是：收敛由于阴寒盛而上浮的命门之火.
    这样，我们就很容易理解为什么可以用这个方剂来治疗郑钦安叫做“孤阳上浮”的上有假热、下有真寒的证候了。这种病理现象跟生理的金字塔恰恰相反。在中国，老百姓形容咽痛、口腔溃疡、目赤痛、牙龈出血、面红而热等等症状，就用“上火”这个词，但是常常误以为是阴虚、实热造成的，所以吃苦寒的黄连、板蓝根或者滋阴降火的知柏地黄丸，而不知道对这种火不能采取清法或者下法来解决，因为这样会损伤阳气；更不能用滋腻的养阴药，因为那就等于雪上加霜。正确的办法是引火归源。为了让病人更好地理解，吴老师习惯用逆子和贼子来做比喻∶命门火失去了正常的生理功能而上炎，就像一个不守规矩、不孝顺的儿子，他导致家庭关系的不和谐；对他，当然不能采取扼杀性的惩治，而应该用教育的方法，把他引回到正确的方向上来，就跟引火归宅是一样的道理。对代表实热的“贼子”，应该采取严格的措施，象在中药中的苦寒折热法、釜底抽薪法等。
    吴老师在临床上看到过许多因为误诊误治、病情复杂化、长期不愈的患者。误诊误治的原因是一个双重的误区∶1- 以为西医的炎症等于中医的火热；2- 以为上身的热象都是由实热或是阴虚造成的。
    下面是吴文笛医生的一个医案，它提醒大家千万不要把中医的思路西医化（这里具体地说：咽痛就被认为是实热、阴虚），这种公式化的看法已经离开了中医的一个基本原则∶阴阳者，天地之道也。
  医案∶病人：女，55岁；患化脓性喉炎几年，吃了抗菌素后发生过敏性反应：手足红肿，耳朵痒，恶心，舌麻而肿，最后昏厥。急诊住院，治疗后，过敏现象消失，但病人呈现面唇苍白，咽痛(从小就有)，伴有阻塞感，头痛头晕，这些症状晚上加重，烘热，头、手出汗，冬天四肢冰凉，大便干，每天4次，小便黄、气味重，白天10次，夜里5次，梦多，腰痛，疲倦嗜卧，舌青、胖大，苔白、腻，根部淡黄，脉细、沉、寸旺。
  诊断：少阴咽痛证
  证型：肾阳虚、虚火上炎，中焦湿阻
  治法：温肾阳，降虚火，除湿
  药方：潜阳封髓丹+苓桂术甘汤+紫石英、射干、桔梗、公丁
病人吃了这个方子三、四天后，病情明显好转，很快就出院了。
分析∶尽管急救阶段已经过去了，但这个过程为我们认识疾病的本质提供了不少珍贵的信息。抗菌素大多数有清热解毒的作用，对真正的热毒（实），一般是见效的。但是在这里，用了抗菌素不但没有效果，反而出现了亡阳的反应：1- 肾阳虚脱，耳朵痒；2- 脾阳虚脱，手足（阳之本）、唇红肿；心阳虚脱，舌肿、昏厥。这时，病情的发展已经有了阴阳离绝的倾向了。因此，整个误疗的过程揭示了疾病的本色：水寒（见舌，少阴脉以及尿频，腰痛，疲倦嗜卧），患者有先天不足的基础（母亲有喘证，她本人从童年起就有咽痛）。舌苔表现了中、下焦的湿邪。当然，我们不应该被假热的症状所蒙蔽：烘热、咽痛、大便干。要特别注意的是两点：1- 脉本身在这里反映出病情的过程及本色（但四诊合参是必不可少的）：沉细指少阴病、寸旺指虚火上浮。2- 晚上加重的症状反映了阳气一昼夜的变化，象《内经》在“灵枢”“顺气一日分为四时”所描写的那样：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚（。。。）朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也”。在这里，“邪气独居于身”所指的就是体内寒盛，寒盛一分，龙也盛一分，寒高一尺，龙也高一尺。