病机十九条

 

 

一、诸风掉眩，皆属于肝。

 

本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经?素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用黄风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。广东省中医院肿瘤科邓宏

 

二、诸寒收引，皆属于肾

 

　　本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢?本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。《灵枢?调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急，关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃，必须活解，要结合临床去思考、去理解、去引伸，否则，真所谓：尽信书，则不如无书。

 

三、诸气?(fèn)郁，皆属于肺

 

　　张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。” 肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别，治法迥异，必须详为辨析。

 

四、诸湿肿满，皆属于脾

 

　　本节病证的症状是“肿满”，“肿”在全身皮肤，“满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见，满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德不振，旋运失职，水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能，于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属《金匮要略》之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类，如若气为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责脾土，实非局限在脾。

 

五、诸痛痒疮，皆属于心

 

　　本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳毒热证，阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起，常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方，该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成，药味少而药量大，符合《内经》“大方”的组方要求，方中忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制），加入黄酒一碗同煎，忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣，必须活解。

 

六、诸痿喘呕，皆属于上。

 

　　病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问?痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿?。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《内经?素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”与《素问?生气通天论》中“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

 

七、诸厥固泄，皆属于下

 

　　本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”，病变所在为“下”。“下”即“下焦”，五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省，《素问?厥论》分厥证为寒厥与热厥，曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说，都属于因虚至厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰“皆属于下”，“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴张，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源，肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论，有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。固是前后不通，泄为二阴不固。肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。

 

八、诸热瞀瘛，皆属于火。

 

　　本节症状“热”、“瞀”、“瘛”，病因为“火”。热为发热；瞀，河间谓昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏；瘛，动也，惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，表邪内传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞀，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反张，归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，叶氏曰：“温邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者，如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即内传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏，幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰：“皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。

 

九、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。

 

　　本节症状有“禁”、“鼓”、“栗”、“如丧神守”，病因是“火”。禁与噤通，失语，不出声也；鼓者鼓颔，战齿也；栗为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重见症，当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧期。不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提及，属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语），前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

 

十、诸痉项强，皆属于湿。

 

　　本节症状“痉”、“项强”，病因为“湿”。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。对于本节原文，先贤颇有争议。姑且存而不论。

 

十一、诸逆冲上，皆属于火

 

　　本条涉及症状为“逆”、“冲上”，病因是“火”。逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆的咳喘，暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火性炎上，暴病多实，李士材曰：“阳邪急速，其病必暴。”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰“皆属于火”。治疗方法，亦以清热、泻实、降逆为法。

 

十二、诸腹胀大，皆属于热

 

　　本条症状“腹胀腹大”，病因为“热”。腹胀又兼腹大者，其证为臌，即现代医学的腹水征。按河间解释，“阳热气盛，则肿胀也。”李中梓曰：“大抵阳证必热，热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思，但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊，多属于有余之阳证与实证，有表现为热证的，也有表现为寒证的。临床中治臌胀，如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌，实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌，调营饮加减治血臌，以及十枣汤、舟车丸之攻逐等，用药有温有凉、有峻有缓，以消实积除胀满为其共同功用。

 

十三、诸躁狂越，皆属于火

 

　　本节症状是“躁”、“狂越”，病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安，神志不昧，其证尚浅；狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语而问之能答，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏昧，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，或伴肢痉项强，治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰“皆属于火”。

 

十四、诸暴强直，皆属于风

 

本节症状“暴”、“强直”，病因为“风”。暴，形容发病之突然与病势之危重；强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张。对于四肢强直，角弓反张症状，在《金匮》称为痉证，分刚痉与柔痉，刚痉由外风所致，柔痉系内风引发，刚痉属外感，柔痉为内伤，外感之痉，起病急骤，内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风（破伤风），亦包括热病邪犯营血，病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”，正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法迥异，不可同日而语。

 

　　十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热

 

　　本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法，听其声音，响亮如鼓声者为无形气滞，属气臌，音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合“藏寒生胀满”之经旨，故“皆属于热”的热字，也不宜纯作热邪、热证解释，姑且存而不论。

 

十六、诸病?肿，疼酸惊骇，皆属于火。

 

　　本文提到的症状有“?肿”、“疼酸”、“惊骇”，病因为“火”。张景岳《类经》把?肿解释为浮肿，似乎不妥。《医经精义》把?肿改为跗肿，跗者足跗，即足背浮肿，比较合适。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤?红，抚之灼热，由于疼痛烈剧，怕按怕碰，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读，不能被?（跗）字印定眼目，要举一反三，不论肢体任何部位出现上述症状者，同样符合“皆属于火”的病机特点，治则亦基本类同。

 

十七、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。

 

　　本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”，病因为“热”。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，与本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相同，因此本节原文中水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一，也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治则方药，获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释，似乎欠妥。

 

十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。

 

　　本节无具体症状，只指出“水液澄澈清冷”，病因为“寒”。水液，泛指人体所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如：痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；经血色淡而稀多虚寒，稠厚色深为实热；腹泻之大便清稀多水为虚寒，稠厚恶臭属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为虚寒，浓稠色黄为实热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别，治则方药亦迥然不同，本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法，病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。

 

十九、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

 

　　本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因为“热”。呕是呕吐；吐酸即呕酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一泻如注，”形容泻势之甚；暴注即严重的急性腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐，泛酸者，属于实热证，如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑，六腑以通为用，胃气以降为顺，今热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，遂致呕吐，吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失其常度而腹泻，暴注下迫。凡此皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，亦可通因通用治疗实热腹泻。

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