论引火归原 - 李可学术思想探讨(转）

 
     引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在“内经”“甚者从之”句下批注中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭。“明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临床。但由于离原之火理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火，又指无根之火;既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤（巴熟天茯五麦，原方组成为熟地90克，巴戟，天麦冬各30克，茯苓15克，五味子6克），主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下内容： 广东省中医院肿瘤科邓宏
1、水浅不养龙龙火离位上奔 
    李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔（240页）。下面看一则水浅不养龙案： 
    血管神经性头痛李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛 7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛，当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击，火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约 3?5分钟发作 1次。每日如此反复发作 10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅卯日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90克，巴戟，天麦冬各30克，茯苓15克，五味子6克，白芍100克，炙草30克，葛根60克。二诊：药进 3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2?3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访 3年未复发（239页）。 
    按：龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间，突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 
2、水寒不藏龙无根之火上扰 
    李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证（241页）。下而看一则水寒不藏龙案： 
    齿衄王某，男，44岁。腹泻日3?5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补，肉桂引火归原：党参，焦术，茯苓各30克，炙草，姜炭，三仙炭各10克，熟地，砂仁各10克，山药，山萸肉各30克，五味子，泽泻各10克，骨碎补 12克，肉桂冲服 3G网络。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（ 297页）。 
    按：此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补，肉桂引火归原。 
3阴盛格阳浮阳上越 
    所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。“伤寒论”中的通脉四逆汤证，白通加猪胆汁汤证，便是格阳，戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳，戴阳之治法称为“引火归原。“李可也有这方面案例，例如： 
    阴盛格阳赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤一剂，变为心悸，气喘，自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子，干姜各30克，葱白 3节，童便，猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈（187页）。 
    按：李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。 “引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。 
    肺结核合并肺心病（戴阳危证）英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核，肺气肿合并急性感染。经抗结核，抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90克，红参（另炖）15克，龙牡，白芍各30克，炙草15克，油桂3克（米丸吞），附子30克。上药连服3剂，脱险，出院回家调养（23页）。 
    按：此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90克，红参 15克，龙牡，白芍各30克，炙草15克），加油桂固摄下焦，温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱（23页）。 
4八脉失养冲脉上攻 
    李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症（冲脉病变）的特效疗法（194页）。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之： 
    奇经频发痼疾赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。此后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红，口渴喜热饮。西医诊为　病，用药 3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌根麻​​而抽搐;肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧;肾精不充，血海空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤（附子，肉桂，红参，沉香，砂仁，山药，茯苓，泽泻，牛膝，炙草），重用附子50克，油桂10克，壮命门之火，加　归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁 300毫升，于每晚七时病发前1小时顿服。药进一剂，发作停止，3剂后痊愈，予培元固本散一料治本（386页）。 
    按本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，　归阿胶益气养血，3剂而愈。 
五火不归原证的特点 
    李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛，头晕，耳痛，齿浮，齿衄，目赤如鸠，面赤如醉，心悸暴喘，耳鸣如潮，口舌生疮，咽痛如灼等（240页）。现根据其医案，归纳以下内容： 
5.1火不归原发病特点 
  龙火上燔有两大特点：①交节病作，遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律，日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈（240页）。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突然鼻衄出血（279页）。②来势暴急，顷刻突变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻突变（241页）。如“白塞氏综合症案”，其口腔，外阴溃疡，每逢冬至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐（291页）。 
5.2火不归原证候特点 
  火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。下面分别论述：①头面五官赤痛衄：证见头痛，头晕，面赤如醉，耳鸣如潮，鼻衄，咽痛如灼，舌衄，口舌生疮，齿痛，齿浮，目赤如鸠，白睛溢血，心悸暴喘等（241页）。②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此现象，误用苦寒直折则危（241页）。③尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷，尿多不渴，还见腰困，足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约 20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷，重则膝扪如冰（280页），或足膝扪之如冰（288页）。④舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪，或大，或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。 
6火不归原分型论治 
6.1火不归原基本型 
  李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海，水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳，引火归原（241页）。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其主要指证是双膝冷甚（363页），它不是实寒，阴证，而是虚寒，阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补，油桂引火归原（297页）;“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热;阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多;肾失统束而膀胱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂，山萸肉，红参，胡桃等滋阴助阳，引火归原（55页）。明清医家多用七味都气丸，七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在？笔者分析：①引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗，放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退（363页）。②引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，专用于下焦痼疾，最宜深究。 
6.2火不归原变通型 
  对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合七味地黄汤变通。详见下面案例： 
    复发性口腔溃疡燕某，女，29岁。口舌生疮 6年，1月数发，时愈时作。近1个月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒，虚火上僭。“证治准绳”治此类口疮，用四君七味（六味加肉桂）合方加玄​​参，细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参（另炖）10克，焦白术，茯苓各30克，炙草，姜炭，细辛各10g的，油桂1.5克（饭丸先吞），肾四味各15克，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味（枸杞子，菟丝子，补骨脂，仙灵脾），胎盘粉5克（冲），10剂，培元固本，以杜再发（286页）。 
    按此方为四君理中汤培土敛火，肾四味，肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。 
7引火归原有狭广二义 
    自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用于阴虚，阳虚，阴盛，戴阳，格阳等，其方法有内服，外敷，噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题： 
7.1上热下寒之真假 为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，“伤寒论”中的通脉四逆汤，白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。 
7.2上热下寒之从治 
  引火归原，是根据“内经”“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治;水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治，格阳，戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治，格阳，戴阳证，用四逆辈热药冷服，或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。 
7.3火不归原证 
  火不归原为病因病机，亦为证候;而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证（241页）。他在这里明确提出：“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。 
7.4引火归原法 
  笔者从李可之格阳，戴阳 19例医案中发现：他从不称格阳，戴阳证为“火不归原证”，但有3种情况称格阳，戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆汁（187页），“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服（298页）;“急性盆腔炎戴阳案“用四逆汤加肉桂3克（115页）等，便是明证。格阳，戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子，肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子，肉桂，红参，沉香，砂仁，山药，茯苓，泽泻，牛膝，炙草组成，是一首纯阳益火，救困扶危妙方。原方无剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15?30克，危急重证，破阴救阳 100?200克，肉桂平剂温阳 10克，火不归原用小量3克米丸先吞等（372页）。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什　？因为格阳，戴阳证已见浮阳上越的现象，遇火（热药）即飞。所以像四逆辈，附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口，就是一个棘手的技巧问题。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注意到：李可对由内伤而来的戴阳（即素阴虚，而病患戴阳），多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如“肺结核合并肺心病戴阳案”（23页），“肺心病奇症案“（375页），”急性盆腔炎寒证案“（115页）等。 
7.5引火归原有狭广二义 
  火不归原证与引火归原法，格阳，戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义：①狭义引火归原：指火不归原证，即水浅不养龙（阴不抱阳）与水寒不藏龙（阴损及阳）;②广义引火归原：除了火不归原证，还涵盖格阳，戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者（阴不抱阳，阴损及阳）之引火归原属于治法，而后者（热药冷服，反佐苦寒，佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归于下焦病愈（290页） 。所谓“偷”，“骗”，“伪装”等都是一个意思，即“巧诈法”。所以后者之引火归原，可称为巧诈法。③格阳，戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳，戴阳治法中的一部分，只有上述3种情况可称为引火归原法，其它如格阳，戴阳之“足心发热案”（236页），“重症呃逆案“（196页），”阳虚型高血压案“等（383页），李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。 
8火不归原的类证鉴别 
    火不归原证与格阳，戴阳，奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例，格阳，戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点： 
8.1火不归原与格阳，戴阳 
  火不归原与格阳，戴阳鉴别要点：①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳，戴阳为真寒假热证。②交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静;而格阳，戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重（ 236页）。③暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变，而格阳，戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”（298页）。④面色特征：火不归​​原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”（281页），格阳，戴阳之面赤如妆（亦称艳如桃李，艳若涂丹），即面色嫩红，如“抱儿痨案”（304页）。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。⑤附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克（296页），而格阳，戴阳之附子，多为大剂（30克以上），如“重症呃逆案”之附子为 30克（196页）。 
8.2火不归原与奇经八脉 
  火不归原与奇经八脉鉴别要点：①定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病（386页）。而火不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。②病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底，脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧，脐下而起。③附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂;而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为 30?50克（384页）。下面看一则火不归原鉴别案： 
    咽痛寒症王某，男，50岁。患咽干痛，口舌生疮，用清心火，滋肾阴正治诸法，服药 60余剂，六神丸，梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少，便稀，神倦，缠绵 3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热，下真寒格局。宜与温少阴，逐里寒：炙草60克，干姜 30克，附子30克，桔梗，益智仁各10克，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进 2剂，痊愈（298页）。 
    按本案从火不归原与戴阳证之寒热真假，交节发病，暴急突变，附子用量等方面进行鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。