阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）中医诊治进展_专家库

王茂生副主任医师 医院：廊坊市中医院科室：血液科

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）中医诊治进展

阵发性睡眠性血红蛋白尿(以下简称PNH)是一种获得性红细胞膜异常所致的血管内溶血性贫血。临床表现以贫血、黄疽、与睡眠有关的、间歇性发作的血红蛋白尿为特征，是我国北方常见的溶血性贫血。不少患者急性起病，来势凶猛，呈溶血危象，目前西医学主以糖皮质激素、免疫抑制剂、雄激素、骨髓移植等治疗为主，毒副作用常见，易反复发作。中医中药对PNH亦取得了较好的疗效，为探讨中医药治疗本病的前景，本文对近年来PNH中医药治疗的进展综述如下：廊坊市中医院血液科王茂生

1.古代文献记述

在中医学中没有阵发性睡眠性血红蛋白尿一词，但根据本病的临床表现和病程转归，归属于中医学“黄疸”、“虚劳”、“虚黄”、“积聚”、“内伤发热”等范畴。《黄帝内经》云：“尿色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，说明因肾虚致病者。《卫生宝鉴》中云：“因官事劳役，饮食不节，心火胜脾，脾气虚弱，又以恚怒，气逆伤肝，上下痞满，四肢困倦，身体麻木；次传身木俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，愠愠欲吐，口吐恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止……”，说明了因脾气虚弱致病者。其中贫血、黄疸、尿色黑黯、小便赤黑之描述，极似PNH患者的临床表现。

2．名医经验

周氏^［1］认为，贫血为虚证，黄疸为实证，故PNH为虚中夹实之证，治疗要虚实兼顾。把PNH分为发作期和缓解期两个阶段进行辨证论治。在溶血发作期多表现为阳黄，黄疸症状明显，系湿热内蕴较重的结果。湿热为实邪，但患者常兼有气血两虚或脾虚、肾虚等虚劳现象，此时治疗与单纯治疗阳黄，施用清热利湿祛邪法不同，应以清热利湿为主，兼补气血、益脾肾，主方用茵陈蒿汤，茵陈五苓散，随证选加补气血，益脾肾及化瘀血方药。在缓解期多表现为阴黄，患者主要表现为气血两虚或伴有脾虚、肾虚，此时治疗重点为补气血、益脾肾，但有的患者常有残留黄疸，说明湿热余邪未尽，故在补虚的基础上，加用清热利湿退黄之品，有瘀血引起栓塞者，加用活血化瘀药，使补中有泻。此期的治疗也和一般虚损病的治疗有所不同，本期以当归补血汤为主方，选用补气血，益脾肾，兼以清利湿热，活血化瘀方药。

王氏^［2］认为PNH属于中医学的“虚劳”或“虚劳亡血”的范畴。病因为虚损，与心、脾、肾三脏关系密切，而以脾、肾两脏最为主要，故在治疗中王氏特别强调健脾补肾。在临床上王氏对PNH的辨证论治亦以心、脾、肾三脏虚损为主，其中医辨证分型为：①心脾两虚型：治以补血养心、益气健脾，以归脾汤、八珍汤为代表方，药用党参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志、木香、炙甘草、生姜、大枣等；②肾阴虚型：治以滋肾填精生血，药用熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞子、炙甘草、当归、黄芪等；③肾阳虚型：治以温补肾阳，药用熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、制附片、肉桂、当归、黄芪等。认为PNH中常有痰湿及血瘀。兼痰湿者，常配伍健脾利湿方药：白术、茯苓、山药、苡米、泽泻及二陈汤等，其中重用白术及茯苓各30g；有血瘀时加入活血化瘀药丹参30g。此外，王氏认为因诱发溶血的常见原因是感染，故在辨证论治的基础上加用黄芩、黄柏、黄连等清热解毒药较为适宜，亦符合现代医学的治疗要求，且用滋阴泻火、益气养血法对PNH有阴虚盗汗者，确有一定疗效。

应氏^［3］认为PNH是由脾肾两虚、气血两伤，寒湿客表、湿热内蕴所致，前者是本，后者是标。治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，溶血急性发作期以祛风除湿、清热化瘀、健脾补肾为主要治法，常选用：威灵仙20g，生黄芪20g，桂枝6g，炙乳香6g，生大黄6g，茵陈30g，泽泻30g，茯苓12g，炒白术12g，山萸肉12g，生地黄12g，怀山药12g；溶血缓解期以补气养血、健脾补肾、祛湿热为主要治法，药用红参10g（另煎），炙黄芪20g，丹参20g，炒白术12g，茯苓12g，熟地黄12g，当归身12g，杭白芍15g，茵陈15g，泽泻15g。加减法：兼有肾阴虚者加阿胶、何首乌；兼有肾阳虚者加仙灵脾、鹿角胶。应氏认为，因为湿性黏滞，湿热夹杂如油入面，缠绵难祛，故清热利湿的茵陈、泽泻的使用需贯穿整个PNH的治疗过程中；又因脾肾两虚是本，故无论是溶血发作期或缓解期，健脾补肾法亦不能缺少。

3、临床研究：

季氏^［4］采用补肾活血法治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症21例，全部患者临证表现有起病缓渐，面色苍自或晦暗，乏力气短，头晕心慌，神疲懒言，腰酸腿软，尿色深黄，舌暗淡，苔白，脉沉细或细滑。中医辨证为肾虚血瘀，气精两亏。治以补肾话血，益气填精。药用:女贞子10g 旱莲草10g 菟丝子10g 补骨脂10g 当归10g 川芎10g

党参(或红参) 10g 黄芪30g。水煎服.每日1剂。治疗至少2个月以上。结果:(1)血红蛋白变化:全组病例治疗后的血红蛋白检查与治疗前比较，有9例治疗后血红蛋白增加(> 20～60g/ L)；11例治疗后血红蛋白无改变(增减<10g/L)；1例治疗后血红蛋白减低15g/ L。综合评价:21例患者近期疗效明显进步5例(23.8%).进步14例(66.7%).无效2例(9.5%)。

朱氏^［5］应用凉血解毒法治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿5例，方用犀角地黄汤加味:生地、熟地、乌贼骨、黄芪各20g,丹皮、赤芍、白芍、黄芩、栀子、连翘、山药、旱莲草、茵陈各15g，贫血严重者加何首乌15g,黄精20g；出血者加小蓟60g.白茅根30g；血瘀明显者加红花12g,丹参15g。状。在病情稳定后停用凉血解毒药.继用归脾汤丸剂调理以巩固疗效。结果5例中1例近期痊愈，2例近期缓解，2例近期明显进步。疗程最短者2个月，最长者15个月，平均为6个月，治疗后血红蛋白升至100g/ L以上者3例，升至正常值所需时间分别为1个月、3个月、14个月；另2例治疗后分别升至72g/ L和80g/ L；5例追踪观察期为1年－5年.均未见病情加重。

季氏^［6］等认为PNH的病机主要是：①气虚血溢，多由劳累过度或饮食失调，损伤脏气，脾不统血，肾失固摄，血不循经而外溢，导致尿血。②亡血致损，由于失血过多，气血久而不复，虚劳乃成。③瘀积发黄，此乃气不摄血，血溢脉外，血溢脉外，离经之血便是瘀，瘀血阻滞胆道，胆液不循常道而外溢，而发为黄疸。根据“脾统血”及“瘀血不去，新血不生”的理论，以益气化瘀为基本大法，结合辨证佐用不同的治法，或凉血止血，或收涩止血，或舒肝和胃。以炙黄芪、当归、川芎、益母草、广木香、炙甘草为基本方加减。其中炙黄芪、当归益气生血，气旺则血归于经；川芎、益母草活血化瘀，瘀祛则新血可生；广木香行气畅中，以防气壅；炙甘草补气和中，调和诸药。季氏偏重于从气虚血瘀论治，临床取得了较好的疗效。

王氏^［7］认为血红蛋白尿中医称为败血、坏血，属于血瘀范畴，宜在辨证论治基础上加活血化疲法，选用活血丸(木香、当归、赤芍、川芎、益母草、鸡血藤、丹参等药物，治疗36例，有效29例，总有效率80.56％。

黄氏^［8］采用益气健脾，养血安神.化湿活血法治疗PNH 1例。处方，归脾汤加减:炙黄芪15g，人参、炙草各3g，当归6g.炒白术、砂仁各6g，远志、炒枣仁各12g，益母草、旱莲草、泽兰、丹参各l0g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。服12剂后，睡眠、精神、面色均有好转。

何氏^［9］均以清利湿，气血双补法。基本方;茵陈30－60g ,栀子10g，泽泻lOg，益母草30g，泽兰1Og ,白茅根30g,黄芪30－60g，红参15g，当归30g，甘草10g，每日1剂，水煎分为两次服。发作次数减少至2月以上1次为有效，否则为无效。结果在服药90～120剂后7例有效，1例无效。

我院^［10］中西医结合治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿41例，实热型13例，热毒炽盛，湿热相交。治法以清热解毒利湿退黄。凉血解毒汤加减。羚羊角粉1g(冲)、茵陈30g、白茅根30g,栀子15g、仙鹤草30g,茯苓15g、生大黄10g,泽泻lOg、三七粉2g(冲)、小蓟草30g、甘草lOg，水煎服日1剂。虚热型17例，肝肾阴虚、阴虚内热。治法:滋补肝肾退热，知柏地黄加减。太子参30g、黄芪2Og、补骨脂15g、知母12g、黄柏10g,生地25g、丹皮lOg、山芋肉lOg、泽泻15g、仙鹤草3 0g、女贞子30g、早莲草15g，水煎服日1剂。气虚型8例:气不摄血。治法:健脾益气摄血。参芪仙补汤加减:人参lOg、党参30g、黄芪15g、白术15g.熟地15g.茯苓15g、阿胶10g(烊化)、山药15g、仙灵脾15g、补骨脂lOg、山芋肉lOg、甘草lOg、水煎服日1剂。瘀血阻络型3例，治法:活血化瘀止血。桃红四物汤加减:桃仁15g、红花lOg、生地20g、赤芍15g、当归lOg、川芎lOg、三七粉2g(冲)、丹参20g、薏仁30g、鸡血藤30g。治疗结果:41例病人中临床治愈8例，显效22例，总有效率74.4％，1例因合并反复脑梗塞死亡。

龙氏^［11］应用中药治愈阵发性睡眠性血红蛋白尿并急性肾功能衰竭1例:西药对症处理，中药口服与灌肠并用。内服中药用苏叶10(单位克，下同)、浮萍10、法夏10、川连4、陈皮6、竹茹10、吴茱萸3、生姜10、椒目10、猪苓15、茯苓20、伏龙肝80(煎汤代水煎上药)。灌肠方用红花20、丹参20、大黄30、桂枝10、北芪30，浓煎150m1，保留灌肠，每日2次。尿量增达1100m1,浮肿消失，但仍倦怠乏力，间有恶心。内服方改用枸杞子10、仙灵脾10、北芪30、当归10、鸡血藤30、党参15、白术15、茯苓20、苏叶6、陈皮6、旱莲草10、大枣10枚。继治半月临床痊愈出院。出院后继续门诊治疗2月。后追访1年，患者能从事一般家务劳动，尿检、肾功能均正常，未见昔油样尿出现。

毕氏^［12］自拟“益气活血汤”治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿23例，方药:黄芪5Og、党参20g、当归25g、川芎15g、丹参20g，桃仁15g，鸡血藤25g、益母草25g、生地25g、小蓟20g、灸甘草15g.上方浓煎400m1，早晚分服，临证时酌情加味。西药对照组:均给子强的松30-40mg/d口服，康力龙4mg每日3次，碳酸氢钠1.0g每日3次，维生素E IOOmg日3次口服。治疗组完全缓解14例(占43.75%),缓解8例(占25%)，部分缓解5例(占15.62%)，无效5例(占15.62％).总有效率为84.38%。对照组完全缓解6例(占20%),缓解5例(占16.66%)，部分缓解10例(占33.33%)，无效9例(占30%)，总有效率为70%，经统计学处理，两组具显著差异护<0.05)。

4、其他疗法:黄氏^［13］等应用杨梅科植物杨梅根皮提取物“防溶灵”治疗PNH 58例:口服防溶灵0.75－1.5g，每日3--4次，总有效率79.30％。另有报道^［14］应用自家血穴位注射治疗PNH 2例:取足三里穴，每次双侧各注入自家血2m1,隔日1次，经1-2个月治疗，2例均达到临床缓解。

总之，中医药治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的研究近年来取得了较大的进展，为临床治疗、预后提供了可靠的指导。但仍存在一些不足和问题：（1）笔者检索中国期刊网近二十年有关中医治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿有关文献未见大样本报道，且多为临床疗效观察。(2)对阵发性睡眠性血红蛋白尿中医病机研究的不足。以往对阵发性睡眠性血红蛋白尿病因病机的讨论多限于“虚劳、黄疸”范畴中，对其病因病机的的中医理论方面的探讨和归纳不尽全面，尚须通过临床和动物实验加强系统化的观察和探讨。(3)在研究方法和手段上，尚须一方面探索更客观实际的模型制作手段，另一方面加强临床方面的观察研究，结合两个方面优势。(4)在实验水平上，仍须不断借鉴中医药和现代医学最新的研究方法和思路，如在细胞凋亡、细胞周期、蛋白表达和中药血清药理学等方面进行结合研究。(5)结合现代医学有关的临床及基础研究，广泛深入地筛选治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的药物，并在研究中医复方基础上进行拆方研究，优化组合，形成更合理、有效地复方。

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