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- 黄芪注射液治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察
- 作者:王茂生|发布时间:2010-05-19|浏览量:2016次
黄芪注射液治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察
及其免疫调节作用
河北廊坊市中医医院 中国中医血液专病医疗中心 065000廊坊市中医院血液科王茂生
王茂生 杨淑莲 侯伟 郎立新 闫金玉 赵晓民 李振丽
摘要 目的:观察黄芪注射液治疗慢性再生障碍性贫血的临床疗效及其免疫调节作用。方法:将60例慢性再障患者随机分为黄芪注射液加康力龙组(黄芪组)30例及康力龙组30例,观察治疗前后患者临床疗效及T淋巴细胞亚群、血清TNF-a、IL-2的水平变化。结果: 黄芪组治疗后总有效率高于康力龙组,两组比较差异具有显著性(P<0.05)。两组患者治疗后血象均明显改善,血红蛋白、白细胞、血小板、网织红细胞分别与治疗前相比均显著升高(P<0.05);黄芪组患者治疗后血红蛋白、白细胞、网织红细胞与康力龙组治疗后比较有显著差异(P<0.05);黄芪组治疗后CD4+T淋巴细胞较治疗前显著升高(P<0.01) , CD8+T淋巴细胞较治疗前显著降低(P<0.05)。治疗后两组血清TNF-a、IL-2水平均降低,其中黄芪组有显著性差异(P<0.05, P<0.01)。骨髓增生程度两组治疗前、后均有明显差异(P<0.05), 非造血细胞百分率黄芪组治疗后明显低于康力龙组,说明联用黄芪注射液能更明显改善骨髓造血干细胞增殖缺陷情况。结论:黄芪注射液可能通过改善T淋巴细胞比例及减少TNF-a,IL-2等造血负调控因子的释放,解除对造血功能的抑制从而促进造血功能的恢复。
关键词:黄芪注射液;慢性再生障碍性贫血;T淋巴细胞亚群;肿瘤坏死因子(TNF-a);白细胞介素2(IL-2)。
再生障碍性贫血是一组由化学、物理、生物因素及不明因素引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的综合征。笔者应用黄芪注射液加康力龙治疗慢性再生障碍性贫血30例观察黄芪注射液治疗慢性再生障碍性贫血的临床疗效及其免疫调节作用,与对照组治疗的30例对比观察,现将结果总结如下。
临床资料
1.诊断标准: 参照张之南编著《血液病诊断及疗效标准》第二版之再生障碍性贫血诊断标准[1]。
2.一般资料 60例慢性再生障碍性贫血患者来源于我院2005年7月1日至2006年10月1日住院患者并随访至2007年1月31日。按数字表法随机分为两组,黄芪注射液加康力龙组(以下简称“黄芪组”)30例,男17例,女13例, 年龄15-63岁(平均年龄35.60±13.57岁),病程15天-144个月,其中15天-12个月16例,13个月-36个月11例,36个月以上3例。贫血程度参照张之南编著《血液病诊断及疗效标准》第二版之贫血诊断标准如下:血红蛋白(HB)<30g/L为极重度贫血,HB在30~60g/L之间为重度贫血,HB在60~90g/L之间为中度贫血,HB在90~110g/L之间为轻度贫血。其中重度贫血11例,中度贫血15例,轻度贫血4例;重度出血(皮肤、粘膜伴内脏或中枢神经系统出血)6例,中度出血(皮肤伴鼻、口腔粘膜出血)7例,轻度出血(皮肤瘀点、瘀斑为主)10例,无明显出血情况7例;合并感染13例。康力龙组30例,男16例,女14例,年龄15-60岁(平均年龄34.20±12.25岁),病程10天-165个月,其中10天-12个月20例,13个月-36个月7例,36个月以上3例。重度贫血10例,中度贫血14例,轻度贫血6例,重度出血5例,中度出血10例,轻度出血10例,无明显出血情况5例;合并感染11例。骨髓增生程度:黄芪组增生极度低下1例,增生低下25例,活跃4例;康力龙组增生极度低下2例,增生低下24例,活跃4例。两组患者巨核细胞均减少或缺如。两组在性别、年龄、平均病程、血象、骨髓象,经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
方法
1. 治疗方法 两组患者均给予常规治疗:康力龙(司坦唑醇 广西南宁制药企业集团公司生产)2mg/次,日三次,口服。黄芪组:在常规治疗基础上应用黄芪注射液(10ml/支 相当生药黄芪20g )40ml-60ml(中科院成都地奥制药公司生产)+5%葡萄糖或0.9%氯化钠200ml中静脉输注, 每日一次,15天为1个疗程,两个疗程间间隔休息7~10天,最长应用六个月。康力龙组:仅应用康力龙6mg/天,应用四个月以上。支持治疗:血红蛋白低于60g/L或患者具不能耐受贫血症状时(如心悸、乏力等较重时)给予同型浓缩红细胞输注;血小板低于20×109/L且出血严重者给予血小板输注及止血药物输注,若血小板低于20×109/L但无明显出血症状可不予血小板输注;合并感染予抗感染治疗;两组患者均给予凯西莱(硫普罗宁 河南新谊药业股份有限公司生产)0.1g/次,日三次,口服,以预防康力龙肝脏损害,并定期检测肝功能(ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL)。两个组治疗四个月时评定疗效。
2 观察指标及方法
2.1 症状及体征 观察两组治疗前后主要症状及体征变化,包括贫血、出血、感染等情况。
2.2 外周血象 观察两组治疗前后血红蛋白(HB)、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、网织红细胞(RE)等指标变化。采用日本东亚医用电子株式会社生产SYSMEXKS21多项目自动血细胞计数仪检测。
2.3 骨髓象 采用骨髓片瑞氏染色法光学显微镜下观察两组治疗前后骨髓增生程度及骨髓非造血细胞(包括淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等)百分率变化。
2.4 T细胞亚群观察指标及检测方法 应用单克隆抗体免疫荧光法检测外周血T细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例),观察两组治疗前后指标变化。T淋巴细胞亚群(CD4,CD8)采用美国Coulter公司产Epics XL型流式细胞仪进行检测,由北京邦定公司提供单克隆抗体。严格按照试剂盒操作要求操作。
2.5 造血负调控因子观察指标及检测方法 采用芬兰Thermo Labsystems公司产Multiskan Ascent型酶标仪应用酶联免疫吸附试验(ELISA)法(双抗夹心法)进行检测白介素2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF-a)等造血负调控因子,观察两组治疗前后指标变化。血清IL-2、TNF-a试剂盒由北京邦定公司提供并按试剂盒说明操作进行测定。
2.6 疗效标准 参考张之南编著《血液病诊断及疗效标准》第二版之再生障碍性贫血疗效标准[1]。
2.7 统计学方法 计量资料采用两样本均数t检验;计数资料采用x2检验。应用SPSS12.0版进行统计检验。
结果
3.1 疗效结果: 治疗组30例患者中基本治愈0(0%),缓解10例(33.3%),明显进步15例(50.0%),无效5例(16.7%),总有效率83.3%(25/30例)。对照组30例患者中基本治愈0例(0%),缓解6例(20.0%),明显进步14例(46.7%),无效10例(33.3%),总有效率66.7%(20/30例)。两组总有效率比较有显著性差异(x2=6.18 P<0.05)。
支持治疗:黄芪组16例患者输注浓缩红细胞,输血量平均9.12±3.75单位;康力龙组21例患者输注浓缩红细胞,输血量平均11.45±5.93单位,黄芪组18例患者输血小板,输血小板量平均36.00±16.56单位;康力龙组15例患者输血小板, 输血小板量平均44.00±27.08单位。黄芪组中:16例输血患者中,脱离输血10例,输血间隔较治疗前延长一倍时间以上者4例,输血间隔未见延长或延长不足一倍时间者2例; 18例输注血小板的患者全部脱离血小板输注。康力龙组:21例输血患者中,脱离输血12例,输血间隔较治疗前延长一倍时间以上者6例,输血间隔未见延长或延长不足一倍时间者3例;15例输注血小板的患者全部脱离血小板输注。
3.2 两组治疗后血象变化 见表1。两组患者治疗后血象均明显改善,黄芪组血象变化最早在第15天开始,康力龙组血象变化最早在第20天开始。黄芪组和康力龙组患者治疗后血红蛋白、白细胞、血小板、网织红细胞分别与本组治疗前相比均显著升高(P<0.05);黄芪组患者治疗后血红蛋白、白细胞、网织红细胞与康力龙组治疗后比较均有显著差异(P<0.05);两个组治疗后血小板对比无统计学差异。
表1.两组治疗前后外周血象变化
组别 |
例数 |
|
WBC(×109/L) |
HB(g/L) |
PLT(×109/L) |
RE(%) |
黄芪组 |
30 |
治疗前 |
2.26±0.82 |
60.33±18.20 |
23.90±24.43 |
0.38±0.17 |
治疗后 |
3.70±1.00★△ |
87.83±19.86★△ |
57.36±23.36★ |
0.77±0.28★△ | ||
康力龙组 |
30 |
治疗前 |
2.23±0.82 |
61.03±16.87 |
22.60±22.58 |
0.35±0.18 |
治疗后 |
3.13±0.70★ |
77.97±15.13★ |
50.10±23.68★ |
0.52±0.17★ |
注:与本组治疗前相比较 , ★P<0.05 ;与康力龙组治疗后比较,△P<0.05
3.3 两组治疗前后T细胞亚群变化 见表2。T细胞亚群CD4+水平的变化黄芪组治疗后与治疗前相比显著升高(P<0.05),与康力龙组治疗后比较存在显著性差异(P<0.05);康力龙组治疗前后具统计学差异(P<0.05); T细胞亚群CD8+水平的变化黄芪组治疗后与治疗前相比显著降低(P<0.05),与康力龙组治疗后比较存在显著性差异(P<0.05);康力龙组治疗前后无统计学差异(P>0.05);T细胞亚群CD4+/CD8+比例水平的变化黄芪组治疗后与治疗前相比具统计学差异(P<0.05),与康力龙组治疗后比较存在显著性差异(P<0.05);康力龙组治疗前后具显著性差异(P<0.05)。
表2两组治疗前后T细胞亚群血变化
组别 |
例数 |
|
CD4+(%) |
CD8+(%) |
CD4+/ CD8+ |
黄芪组 |
30 |
治疗前 |
34.37±4.29 |
31.56±4.04 |
1.07±0.18 |
治疗后 |
46.40±5.72★△ |
23.65±2.38★△ |
1.98±0.28★△ | ||
康力龙组 |
30 |
治疗前 |
33.65±4.13 |
31.19±3.90 |
1.09±0.18 |
治疗后 |
35.90±3.87★ |
28.61±4.18 |
1.27±0.22★ |
注:与本组治疗前相比较 , ★P<0.05 ;与康力龙组治疗后比较,△P<0.05
3.4 两组治疗前后IL-2、TNF-α水平的变化 见表3。黄芪组治疗前后具有显著性差异(P<0.05),与康力龙组治疗后比较存在显著性差异(P<0.05);康力龙组治疗前后无统计学差异(P>0.05)。
表3两组治疗前后IL-2、TNF-α水平的变化
组别 |
例数 |
|
IL-2 (ug/l) |
TNF-α(ug/l) |
黄芪组 |
30 |
治疗前 |
0.913±0.150 |
0.956±0.138 |
治疗后 |
0.716±0.105★△ |
0.740±0.091★△ | ||
康力龙组 |
30 |
治疗前 |
0.914±0.147 |
0.953±0.135 |
治疗后 |
0.853±0.101 |
0.911±0.100 |
注:与本组治疗前相比较 , ★P<0.05 ;与康力龙组治疗后比较,△P<0.05
3.5 两组治疗后骨髓增生程度比较 见表4。骨髓增生程度黄芪组治疗后与治疗前相比显著升高(P<0.05),与康力龙组治疗后比较存在显著性差异(P<0.05);康力龙组治疗前后具统计学差异(P<0.05);非造血细胞百分率黄芪组治疗后明显低于康力龙组,说明治疗组联用黄芪注射液能更明显改善骨髓造血干细胞增殖缺陷情况。
表4.两组治疗后骨髓增生程度比较
组别 |
例数 |
|
骨髓增生程度(例) | ||||
极度低下 |
低下 |
活跃 |
明显活跃 |
非造血细胞百分率(%) | |||
治疗组 |
30 |
治疗前 |
1 |
25 |
4 |
0 |
65.42±11.06 |
治疗后 |
0 |
16 |
12 |
2 |
45.62±7.26★△ | ||
对照组 |
30 |
治疗前 |
2 |
24 |
4 |
0 |
66.38±12.71 |
治疗后 |
0 |
20 |
9 |
1 |
54.32±9.31★ |
注:与本组治疗前相比较 , ★P<0.05 ;与康力龙组治疗后比较,△P<0.05
3.6本研究因时间所限,两组患者随访至2007年1月31日,仅部分病例随访满12个月,随访时间范围3-12个月(平均7.50±2.63个月)。治疗组随访30例;对照组随访30例。结果:治疗组基本治愈5例(16.7%),缓解18例(60.0%),明显进步5例(16.7%),无效2例(6.6%),达缓解以上者23例(76.7%),总有效率93.4%。对照组基本治愈2例(6.7%),缓解12例(40.0%),明显进步10例(33.3%),无效6例(20.0%),达缓解以上者14例(46.7%),总有效率80.0%。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。
3.7 不良反应: 两组患者无一例出现过敏反应; 黄芪注射液加康力龙组中有5例患者出现肝功异常,康力龙组7例患者出现肝功异常,经硫普罗宁治疗两周后均消失。未见其他严重不良反应。
讨论
近年研究发现免疫发病机制在再障发病因素中起着至关重要的作用,免疫介导的造血抑制是再障最常见的病理机制。研究证明再障患者T淋巴细胞(主要是CD8+T淋巴细胞亚群)与造血功能衰竭密切相关,AA患者有明显的T淋巴细胞亚群异常,表现为辅助性CD4+细胞减低、抑制性CD8+细胞升高、CD4+/CD8+比例降低或倒置,CD8+细胞活性增加既能抑制造血祖细胞的生长,又能释放造血抑制因子而间接抑制造血功能[2-3];
再障患者血清IL-2、TNF-α等造血负调控因子水平多增高。研究证实再障患者的CD4+T淋巴细胞亚群失衡、Thl细胞数量增多及功能亢进可能是导致再障骨髓衰竭的重要环节,也是再障区别于其它全血细胞减少症的标志之一[4]。IL-2是免疫调节程中T淋巴细胞活化及增殖的重要因子,能增强抑制性T细胞的活性。重型再障患者IL-2水平明显高于正常范围[5]。TNF-α水平升高可抑制骨髓造血细胞生长,与再障发病有关。再障患者外周血中TNF-α水平与CD8+细胞呈正相关而与CD4+/CD8+呈负相关,表明TNF-α主要由活化的CD8+细胞产生[6-7]。目前,也有研究报道在再障发病机制中TNF-α还可通过上调CD34+细胞表面Fas抗原而使CD34+细胞凋亡增加,加重骨髓衰竭[8]。
黄芪作为传统中药,生用益气固表、利水消肿、托毒生肌,炙用补气升阳。黄芪经近代免疫学研究证明可增加机体的非特异性免疫功能、调节体液免疫和促使细胞免疫趋于正常,而且在临床实践中疗效明显,很多学者认为它是一种有效的生物调节剂。免疫学研究证明,黄芪可使血清中IgM、IgG、IgE、IgA、cAmp水平升高,故可增加机体的非特异性免疫功能,调节体液免疫,对单核巨噬细胞吞噬功能有明显促进作用[9]。黄芪可使体内淋巴细胞转化率增加,增强NK细胞和LAK细胞活性,对T淋巴细胞和B淋巴细胞黄芪具有较好的保护和双向调节作用,因此可促使机体的细胞免疫功能趋于正常[10]。黄芪注射液20mg/kg连续注射3天,能显著提高再障小鼠CFU-GM生成,因此体外黄芪注射液对再障小鼠治疗具有较好疗效[11]。
本研究从临床角度观察到黄芪注射液联和康力龙治疗慢性再生障碍性贫血,疗效肯定,治疗总有效率(83.3%)高于单用康力龙组(66.6%)(P<0.05)。与单用康力龙组相比较,黄芪注射液联合康力龙外周血象恢复时间早,程度高,支持治疗所需的输血和血小板数量少、间隔长,并能更明显改善骨髓造血干细胞增殖缺陷情况。且观察到黄芪能显著地调节T细胞亚群、IL-2、TNF-α等造血负调控因子。提示黄芪对再障患者进行免疫调节的机制可能是通过改善T淋巴细胞比例及减少TNF-a、IL-2等造血负调控因子的释放,解除对造血功能的抑制从而促进造血功能的恢复。
本治疗方案较安全, 见效快,经济负担轻,副作用少,长期使用不破坏患者自身的免疫功能,因而继发感染造成死亡的机会极低,可以作为治疗再障的一种新的、廉价、安全、有效的方法。
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