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- 作者:王茂生|发布时间:2012-09-14|浏览量:1246次
白细胞减少症中医诊治辑要
白细胞减少症是由于各种病因引起的一组综合征。临床将成人外周血白细胞低于4.0× 109/L时称为白细胞减少症。因粒细胞在白细胞中占绝大多数,尤其是中性粒细胞,故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起,且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低,因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。近年来由于肿瘤患者增多,放化疗普遍开展以及各种化学制剂和化学药物的广泛应用,使白细胞减少症和粒细胞缺乏症发病率明显增多,为临床常见疾病之一。本病根据其临床表现,可归属于中医学的“眩晕”、“虚劳”、“温病”等病证范畴。兹将本院白细胞减少症中医诊治作如下总结。廊坊市中医院血液科王茂生
【病因病机】
本病的致病因素较多,诸如先天禀赋不足、后天失调、久病失养或某些化学毒物中毒等。察赋不足、后天失调、劳倦过度,可致脾肾亏虚;气血不足,大病、久病失养,放疗、化疗后或某些毒物又可致元气亏损,精血虚少,脏腑机能衰退,气血生化不足;正虚于内,卫外不固则外邪易袭而反复发热。总之,本病所见虚证为本,或因虚致病,因病成劳;或因病致虚,久虚不复成劳。病机变化虽多,但不外气血亏虚、阴阳失调,心、肝、脾、肾机能受损,其中脾肾两虚为其发病关键,虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多,故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。
【中医证治枢要】
一、本病属“虚劳”等范畴,气血亏虚、阴阳失调,脏腑功能失常是本病的主要病机,其中脾肾两虚为其发病关键,故治疗当以补虚为基本大法。依据气血阴阳和脏腑的虚损情况,不仅要采用具有针对性的补益方法,而且要注意运用五脏相关,气血同源,阴阳互根的原理,有时还需应用间接的补益方法,如益气以养血,补阴以配阳,才能使气血充盈,阴阳平衡,五脏功能协调健全。
二、本病在正虚的基础上极易感受外邪,正虚是本,邪实是标,虚、热、瘀、湿为其主要病理表现,治疗中当根据标本虚实的轻重缓急,而采取急则治其标,缓则治其本或标本同治的法则。
三、脾胃为后天之本,气血生化之源,功能健运与否,不仅影响整体功能的改变,而且直接影响着补益药物能否发挥作用,故在补虚的同时,应注意调畅脾胃,脾胃得运则化源不竭,有利于本病的恢复。
四、气血亏虚、阴阳失调,日久耗伤脾胃,运化失司,可致湿邪内生,或外感湿邪均可导致痰湿内蕴;毒邪侵袭、药毒(放疗或化疗从中医理论分析,均属以毒攻毒之法,毒易伤正)损伤致脾肾亏损,从而出现脾不生血,精不化血,气不行血,可致血流凝涩,“久病人络、久病多瘀”导致气滞血瘀。
【辨证施治】
一、气血亏虚
主症 倦怠乏力,面色无华,头晕目眩,失眠多梦,心悸气短,纳呆食少,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治则 补气养血。
处方 人参养荣丸或八珍汤、十全大补汤等加减。
人参 9克(另煎) 炙黄芪30克 焦白术10克 桂心5克 当归10克 云茯苓10克 白芍10克 熟地15克 远志10克 陈皮6克 甘草6克 大枣6枚
方义:此证是本病慢性期的常见证型。本方用人参、黄芪大补元气;辅以当归、熟地、白芍以养血;用白术、陈皮以健脾理气,使补而不滞;茯苓、远志以养心安神;甘草、大枣和胃健脾,以资生化;桂心温运心阳亦利生血。
若偏于脾气虚,症见食后腹胀,腹泻便塘者可去熟地、白芍滋阴养血之品,加用扁豆、山药、神曲、砂仁等以健脾和胃止泻;若病人反复低热,又无外感之征,倦怠多汗,此为气虚发热。可选用“甘温除热”法以补中益气汤加减治疗。
二、脾肾阳虚
主症 面色恍白,或面目虚浮,畏寒肢冷,头晕目眩,气短懒言,溲清便塘或完谷不化,腰膝酸软,或见阳痿、滑精,舌质淡胖边有齿痕,苔白,脉沉细弱。
治则 温补脾肾。
处方 右归丸加减。
鹿角胶9克(烊化) 淡附片10克(先煎) 肉桂6克 山萸肉10克 怀山药15克 熟地15-30克 当归10克 杜仲10克 党参10-15克 炙黄芪15-30克 焦白术10克 炙甘草6克
方义:方中以淡附片、肉桂、杜仲温补肾阳;党参、黄芪、白术、甘草健脾益气;鹿角胶乃血肉有情之品温补肾阳;与熟地、山药、当归、山萸肉配伍,在温肾壮阳之中,兼能填补肾精,取补阴以配阳之意,正如张景岳曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”
若腹中冷痛者加高良姜、吴茱萸以散寒止痛;如病人腹胀食少,一味补益恐难生效,故应加用砂仁、木香以理气畅中;大便溏泻者去当归、熟地等滋腻之品,而加肉桂、补骨脂以温脾涩肠;阳痿、滑精者可加巴戟天、紫河车、肉苁蓉、桑螵蛸以补肾固涩;阳虚水泛、尿少浮肿时需加茯苓、车前子以利水消肿。
三、肝肾阴虚
主症 形瘦神疲,眩晕耳鸣,腰膝酸软,失眠健忘,潮热盗汗,烦躁易怒,五心烦热,尿赤便干,舌红少苔或无苔,脉细数。男子或见遗精;女子或见月经不调。
治则 滋养肝肾。
处方 杞菊地黄丸合左归饮加减。
枸杞子15克 菊花10克 生熟地各15克 怀山药10克 山茱萸10克 丹皮10克 菟丝子15克 鳌甲15克(先煎)龟板胶l0克(烊化) 女贞子15克 甘草10克
方义:肝肾阴虚,阴虚内热是本证的主要病机。治疗当以调补肝肾,滋阴清热为法则。方中生熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子、龟板、鳖甲滋肾阴养肝血;菊花、丹皮清肝降火。治疗时应注意滋阴易滞气,寒凉易碍胃,故随着阴虚症状改善,可逐渐减少寒凉药或减轻药量,并辅以补阳药,借阳药的温运,以制阴药的凝滞,使之滋而不滞,阴有所化。
若虚火上炎,口舌生疮可去熟地,并加黄芩、牛膝以清热泄火。放疗、化疗病人,营阴被灼,气阴两虚,可用生脉注射液40-60ml,静脉点滴,日一次,以防治白细胞减少,使化疗或放疗得以继续进行。
四、脾肾亏损 毒瘀互结
主症 在脾肾阳虚、气血两亏等表现基础上,有口唇暗红,舌有瘀点、瘀斑,轻度脾大等。
治则:健脾益肾 化瘀解毒
处方:右归饮合归芪建中汤加减。
炙黄芪30克、地黄15克、白芍药10克、当归10克、炒山药15克、山萸肉15克、杜仲10克、制附子10克(先煎)、鹿角胶10克(烊化)、白花蛇舌草10克、穿山甲10克、鸡血藤15克、益智仁10克、川芎10克、炙甘草10克。
方义: 此证临床多表现为一派阳气不足症状,其病位在脾肾,中医辨证多为脾肾阳虚、毒瘀互结,从阳虚毒瘀论治,采用温补脾肾、化瘀解毒法治疗,能够取得较满意疗效。以右归饮温补肾阳,填充精血,补其先天;归芪建中汤健运中州,调理后天之本。全方有补气而不留邪,行瘀而不伤正之功。
若以气血两虚为主兼夹淤血,可选用八珍汤、十全大补汤和归芪建中汤加减。日久淤血内停致?瘕,闭经,症见腹部肿块、肌肤甲错、面色黯黑、潮热嬴瘦、经闭不行等可选用大黄蛰虫丸活血逐於,通经消?。
【特色经验探要】
一、关于补气养血、健脾补肾 由于脾胃为后天之本,气血阴阳生化之源;肾为先天之本,内寓元阴元阳,为生命之根。本病突出表现为气血亏虚,脾肾不足,故补气养血,调补脾肾在本病的治疗中尤为重要。运用补益药的同时,要根据气血的偏衰和在脾在肾的不同,有重点的进行治疗。偏于脾胃功能较差者,或大病久病患者,治疗时就不能一味蛮补,而应把治疗重点转到调理脾胃上来,脾胃健运,不仅气血生化之源旺盛,亦有利于扶正药物更好地发挥作用。故每在选用党参、黄芪、茯苓、白术、扁豆、山药的同时,适当配以砂仁、神曲等,如肾虚证显露者,治疗当以补肾为主。但在处方用药上应注意肾虚有阴阳之分,又与脾相互资生的关系,故补阴勿损阳,补阳勿伤阴,如在补肾阳的同时,适当配以2~3味性平之益肾药,如熟地、枸杞等;在补肾阴的同时,要防止阴柔药物对阳气的损伤和对脾胃运化功能的影响,故适当配以2~3味甘温益肾药,如巴戟天、菟丝子、肉从蓉等。由于肾阳虚多在脾气、脾阳虚的基础上发展而成,故补肾阳的同时,必须同时伍用参、芪、术等健脾益气药。
二、关于发热的处理 感染是本病最常见的并发症,与粒细胞缺乏成正比。治疗中一是要分辨发热是外感还是内伤所致,尽管属内伤者少,但在处理原则上与感染性发热是绝然不同的,需参考李东垣“甘温除热”的治则,选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。如果误以内伤发热为外感发热,过用表散、清解药物,则易犯虚虚之戒。二是要注意本病感染的特殊性,既有外邪侵袭,又存在正虚无力托邪外出,故清解邪热时,当时刻注意勿再损伤正气,如能在祛邪的同时,调动正气的抗邪能力则是两全之策。
三、坚持辩证施治原则 本病所见虚证为本,或因虚致病,因病成劳;或因病致虚,久虚不复成劳。病机变化虽多,但不外气血亏虚、阴阳失调,心、肝、脾、肾机能受损,其中脾肾两虚为其发病关键,虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多,故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。临床要把辨证施治和辨病施药紧密结合,用一方统治或一药统治的方法虽也可收到一定疗效,但也可能是影响疗效提高的重要因素,具体用药遣方时不可片面的根据临床某一症状,盲目的选用某一类中药,如清热解毒虽可防治感染,但不能临床见到发热,便投以清热解毒之品。
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