骨髓增生异常综合征中医辨证分型探讨

 [关键词] 骨髓增生异常综合征；中医  辨证分型

骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征的恶性克隆性造血干细胞疾病。主要临床表现为贫血、感染和出血，可伴有肝脾肿大。世界卫生组织（WHO）从循证医学角度于2001年新修订了MDS分类及其标准^[1]。目前中医对于MDS的研究也取得了一定的成绩，但多数研究以探讨临床疗效为核心，对MDS的辨证分型仍各家为政，缺乏统一的认识，治疗上难免诸法并立，诸方并提，从而使MDS缺乏中医的规范治疗。2005年1月至2008年12月，我院收集了150例MDS患者，遵循中医的四诊八纲辨证，进行前瞻性中医证候学分证，现就初步研究结果报告如下。廊坊市中医院血液科王茂生

1        资料料与方法

1.1        诊断标准  按2001年WHO诊断分型标准^[1]：1难治性贫血(RA)；2难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞(RARS)； 3难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）；4难治性血细胞减少伴有多系发育异常伴环状铁粒幼细胞（RCMD－RS）；5难治性贫血伴有原始细胞增多－I（RAEB-I）；6难治性贫血伴有原始细胞增多－II（RAEB-II）；7 MDS不能分类(MDS-U)；8 MDS伴有单纯5号染色体长臂缺失[del(5q^－)]。

1.2        一般资料 本组150例均为本院住院MDS患者， RA 29例，RARS 3例，RCMD 37例，RCMD－RS 6例，RAEB-I 39 例，RAEB-II 30例，MDS-U  3例，5q^- 3 例；男 88 例，女 62 例； 年龄 8 ～ 81岁，中位年龄54岁;病程最短7日,最长为9年。

1.3        观察内容与方法 患者发病时的症状、体征及发病后的病情演变及诊治情况,包括所有中西医的四诊及治疗资料。按统一制订的调查表直接询问患者并查阅病案。

1.4  分析方法 参照《中医诊断学》^[2]八纲、气血津液、脏腑以及病因辨证，将MDS分为虚证和实证，实证中又分为气滞、血瘀、痰、湿，虚证中又分为气虚、血虚、阴虚和阳虚，在结合脏腑进行辨证分型：

  气滞：以胀闷疼痛为辨证要点。

  血瘀：以痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇舌爪甲紫黯，脉涩为辨证要点。

  痰：胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩，痰核瘰沥，喉中异物感，舌苔白腻或黄腻，脉滑。

  湿：头胀而痛，胸前作闷，口不作渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。

  气虚：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力。以全身机能活动低下的表现为辨证要点。

  血虚：面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱为特征。

  阴虚：口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力。

  阳虚：面色恍白，唇舌色淡，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力。

  心：心悸怔忡，心烦，失眠多梦，健忘。

  肝：胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，月经不调。

  脾：腹胀腹痛，泄泻便溏，饭后易睡，水肿，出血。

  肺：咳嗽，气喘，胸痛，咯血。

肾：腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，白发早脱，牙齿动摇，阳萎遗精，女子经少经闭，水肿，二便异常。

2                结 果

分析症状体征，结果显示106例的MDS患者有面色萎黄，为血虚之象；87例伴有毛发稀疏，为肾精不足的表现；78例目胞晦黯或浮肿，为肾气虚；132例爪甲苍白，其中有106例按压后不复红为血虚， 16例按压后血色恢复缓慢，为血瘀的表现；21例爪甲紫黯，为瘀血；65例牙齿动摇，为肾虚，虚火上炎所致；72例舌体萎软，为气血俱虚；120例淡白舌薄白苔，为脾虚、气血亏虚所致；45例舌紫黯有瘀斑，为血瘀之象；95例伴有少气、短气，为气虚；101例潮热盗汗，为肾阴虚；27例伴有自汗为阳虚之症；而78例头晕耳鸣为肾精亏虚，气血两亏；67例饭后神疲困倦易睡，为脾虚清阳不升所致；53例小便清长，为肾阳虚，膀胱不约所致；而45例腹胀泻泄，为脾虚所致；55例伴有腹部症瘕，为瘀血；135例患者为细脉，为气血两虚，诸虚劳损脉象，46例患者合并发热、脉数，为热毒炽盛。

辨证分型表明，MDS患者仍以虚证为主，而气、血、阴、阳虚均较常见，纯虚无邪或间夹热毒、瘀血者多见，单纯实证者少见，故本虚为其本，瘀血、热毒为其标。MDS-RA、MDS-RAS、MDS-RCMD、MDS-RCMD-RS等类型多表现为虚证，RAEB-1、RAEB-2多伴有血瘀、热毒的表现，在脏腑辨证中以肾虚的表现最为多见有135例，67例有脾脏受累，而36例伴有心气虚的表现，而肝肺两脏受累较少见。

综合脏腑与八纲辨证分析，本病以虚劳血虚为主证，病位涉及肾、脾、心三脏，辨证分型以肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾两虚、?瘕瘀血型4型最为常见。其中MDS－RA 29例患者中肾阴虚型17例，肾阳虚型5例，脾肾两虚型7例；MDS-RAS 3例均为脾肾两虚型；RCMD 37例肾阴虚型29例，肾阳虚型6例，?瘕瘀血型2例；RCMD-RS 6例，脾肾两虚型4例，肾阴虚型2例；RAEB-I 39例，肾阴虚6例，脾肾两虚9例，?瘕瘀血型24例；RAEB-II30例，?瘕瘀血型29例；MDS-U和5q^－综合征各3例均为肾阴虚型。

3                体 会

MDS的病因非常复杂迄今尚未阐明，部分患者与某些因素如放射线、烷化剂、苯、氯霉素等具有相关性，但仍有大部分患者找不到迄今为止所指的外因，而MDS的症状依不同类型表现多种多样，加之MDS发病率低，造成了MDS辨证分型的混乱，虽然临床上已经作了很多工作，但仍未能统一，各家报道均不一致。唐由君等^[3]认为MDS是由于先天不足,后天失养,复感外邪所致,病位多在脾、肾与气血，而分为气血两虚、脾肾阳虚，肝肾阴虚、痰瘀交阻、热毒炽盛五型；成诗君等^[4]认为MDS的发病与五脏虚损有关,关键在脾、肾两脏，尤以肾脏为主，分为气血两虚，热毒炽盛、肝肾两虚三型；王继亮^[5]认为MDS的发生多由禀赋不足,后天失养,感受外邪(化学、物理、病毒细菌感染等)而引发，病位多在肝、脾、肾，气血亏虚为现象,其根源是肾的阴阳受损，久虚必瘀，分为气血两虚、肾阳虚、症积瘀血三型；陈信义等^[6]认为MDS的病机是先后天各种因素导致的“气阴两虚”、“瘀血内阻”，在疾病过程中可发展为阳虚或阴阳两虚证,若出现气不摄血，阳虚血脱，或虚人外感是疾病进一步加重或恶化的结果，随时都会出现阴竭阳危之危候；杨振江等^[7]以“干血劳”立论 ，认为MDS是因瘀血(干血)阻滞在内，瘀血不去新血不生而发病。邓成珊等^[8]将其辨证分型为肾阳虚、脾肾阳虚、热毒炽盛、血瘀痰结4型；刘锋等^[9]将其辨证分型为气血亏虚、肾精亏虚、血瘀痰结、热毒炽盛4型。故在临床见有：气血两虚，气阴两虚，阴阳两虚，肾阴虚，肾阳虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，热毒炽盛，湿热内蕴，郁热内结，血瘀内阻，血瘀痰结，痰湿瘀阻，?积瘀血等多种证候。

我们经过临床资料分析，客观的总结150例MDS患者，以中医四诊为依据，行八纲辨证，结果显示MDS中医证候学的特征以虚证为主,而以气血两虚为突出,涉及心、脾、肾等脏腑,尤以脾肾虚损是其关键，而久病及MDS-RAEB则兼有瘀血阻滞，而致虚实夹杂，但仍以本虚为主。MDS患者由于先天禀赋不足,后天失调,病久体虚,积劳内伤,久虚不复等多种原因导致气血阴阳不足，脏腑亏损，正如《素问?通评虚实论》所言“精气夺则虚”，气血精液不足，肾阴亏虚,疾病早、中期可见乏力、低热、消瘦、盗汗等肾阴虚症状,日久诸虚及阳,阴阳两虚的症状均可见到;脾为后天之本,气血生化之源,脾胃受损,气血来源不足,内不能调和于五脏六腑,外不能洒陈于营卫经脉,故证见头晕乏力,纳差,便溏,月经不调，同时,脾主摄血,脾虚则气不摄血,血溢脉外,造成各种出血症状，离经之血阻络,久致髓海瘀阻,瘀血不去,所谓虚久必瘀,久病入络之理，因此MDS的发病特点主要为本虚标实,气血亏虚为本,瘀血内停为标。故临床以“虚劳”命名更切合实际，而辨证分为四型：肾阴虚型；肾阳虚型；脾肾两虚型；?瘕瘀血型。通过大宗病例分析统一MDS中医辨证分型，为MDS治疗提供更好地依据，规范MDS的治疗,从而提高治疗效果。

参考文献

1．Vardiman,Harris, Brunning.髓系肿瘤世界卫生组织（WHO）分类.国外医学输血与血液学分册,2003,26(2):99-110

2.邓铁涛,郭振球等.中医诊断学.第五版.上海:上海科技出版社,1993.79-128

3.唐由君,顾振东,焦中华.中药为主治疗骨髓增生异常综合征22例观察.浙江中医杂志,1992,27(5):204-205

4.成诗君,王明海,陈忠仁,等.中西医结合治疗白血病前期(骨髓增生异常综合征)10例报告.贵阳中医学院学报,1990,12(2):22-24

5.王继亮.中西医结合治疗骨髓增生异常综合征:附42例报告.实用中西医结合杂志,1995,8(10):585

6.陈信义,孙颖立,乐兆升,等.益气养阴活血治疗骨髓增生异常综合征.中医杂志,1991,32(4):28-29

7 杨振江,张惠臣,丘和明.从“干血劳”辨治骨髓增生异常综合征.河南中医学刊,2000,15(16):2-3

8邓成珊,周霭祥.当代中西医结合血液病学.北京:中国医药科技出版社,1997.180-187

9刘 锋,麻 柔.中西医临床血液病学 .北京:中国中医药出版社,1998. 1 279-2 951

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作者简介：邸海侠（1971-），女，主治中医师， 学士。  主研方向 ：中西医结合血液病。

省科委科研项目：《骨髓增生异常综合征中医症候学分证探究》  课题号：062761675