结直肠癌手术中手术后大出血如何处理

 结直肠癌患者术后，应密切观察各项生命体征，警惕大出血的可能。手术后早期如患者出现心率加快、脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢湿冷等情况，都应想到术后出血的可能。如再出现大量呕血或便血，从引流管引出大量血性液体，或每小时尿量少于25ml，中心静脉压低于0.49kPa，则提示大出血的可能性极大。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

术后出血的主要原因有局部和全身因素。局部因素主要是手术区域止血不彻底、结扎线脱落，或者术中痉挛的小动脉术后由于体温的升高舒张造成出血。较大的创面广泛渗血未得到控制也可能造成出血。全身因素主要是造成凝血障碍的原因，包括血小板及各类凝血因子缺乏等。另外，围手术期的严重感染可能造成的弥漫性血管内出血，也是术后大出血的原因之一。

 

一、结肠癌术后大出血

 

从解剖学上分析，不论是哪种结肠手术，其供血动脉术中暴露清楚，均可以做到直视下操作。因此结肠癌手术后，一般较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中，如脾结肠韧带较短，可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵犯至粘膜外与脾下极粘连，分离脾脏周围时导致出血。

另外结肠血管结扎不确实，或者电刀烧灼直径大于3mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中强调结扎确实，操作规范仔细，可在一定程度上减少本并发症的发生。

术后应放置引流管观察引流量，如引流量较多，或者术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。处理上一般可先保守观察，积极进行输血，补液等抗休克治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善，则需再次探查止血。腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道，要妥善保护，防止脱落。

 

二、直肠癌术后大出血

 

按解剖部位区分，直肠癌术后盆腔大出血可分为骶前静脉丛、骶椎静脉、髂内动静脉分支、前列腺或阴道静脉丛、髂总静脉损伤大出血。手术者不熟悉盆腔解剖，术野显露不良等都可能造成盆腔大出血。而患者肿瘤浸润范围大、肿瘤位置低，骨盆狭窄等增大了盆腔大出血机率。晚期肿瘤浸润直肠固有筋膜，在切除盆腔脏层筋膜时，易损伤骶前静脉丛，甚至骶椎静脉。粘液腺癌生长速度快，肿瘤往往广泛转移，浸润盆腔侧壁和前列腺，操作困难，可引起盆腔大出血。其中骶前出血是直肠癌手术中对患者生命威胁最大的手术并发症，也是手术的主要死亡原因。

 

（一）出血来源与损伤机制

 

骶前静脉丛位于骶骨前、直肠后的疏松软组织间隙内，属于脊椎静脉系统。脊椎静脉系统为一静脉网，存在于骶椎4-5椎体上的粗口径骶椎体静脉，通过椎体后与骶管内静脉丛广泛沟通。脊椎内、外静脉丛及其间交通支静脉均无静脉瓣，且与腔静脉系和肝门静脉系都有丰富的交通支，血液供应丰富。

骶前静脉丛在平卧位时处于人体的最低位，静脉扩张、充盈，形成一巨大的静脉“血池”。骶前静脉丛从骶骨上的骨孔穿出，而骨孔仅深1-3mm，骶前静脉丛损伤时，其椎体静脉则回缩入椎间孔骨，不易钳扎止血。故出血量大，不易止血，在短时间内即可导致出血性休克，甚至致命。这在盆腔手术中是一极为凶险的并发症。

 

（二）盆腔大出血的预防

 

掌握盆腔手术易发生出血的“危险区”的解剖，骶前静脉丛血管有时曲张增粗，因此应小心锐性分离，勿锐性撕拉引起大出血，前列腺两侧隐窝或下极处理时应仔细分离。阴道后壁两侧结缔组织致密应分别切断结扎。肿瘤或肿大淋巴结压迫髂动、静脉时，应沿血管轻轻锐性分离，弄清肿瘤与血管的关系，先阻断供血血管，然后切除肿瘤，勿撕裂血管壁。

1．处理左右侧直肠侧韧带　应沿髂内动脉分支镰状筋膜(腹下膀胱筋膜)内侧锐性切断侧韧带，通常无明显出血。直肠中动脉出血率大约20%左右，可在直视下结扎切断。盆侧壁有肿大淋巴结浸润固定或直肠癌浸润盆侧壁时，从髂总动、静脉开始系统清扫淋巴结，弄清髂内动、静脉分支及输尿管和肿瘤的关系，结扎切断髂内动、静脉分支，连同髂内动、静脉分支和癌块切除。

2．盆腔血流控制阻断　直肠癌浸润膀胱、前列腺或阴道后壁及子宫时，需行半盆腔切除或全盆腔切除术，肿瘤巨大、盆腔狭小，可以先解剖双侧髂内、外动静脉，暂时控制血流，切除肿瘤后间断开放，再采取止血措施。结扎双侧髂内动脉可以减少动脉性充血，减少髂内静脉分支回流到骶前的血液，结扎髂内动脉可以在髂内动脉起始处、膀胱上动脉的末梢、阴部内动脉起始处，其血供很快可由髋周围动脉网建立侧支循环代偿。注意勿损伤髂内静脉。闭孔淋巴结肿大、融合、固定时，沿髂内动静脉表面，沿血管鞘清扫，注意勿损伤髂总动静脉。

3．会阴部手术　切断肛尾韧带和肛提肌以后，用术者熟悉的器械操作，准确寻找直肠后间隙，勿掀起Waldeye筋膜。用纱布平铺压迫骶前，切勿反复揉擦骶前，否则易损伤骶前静脉丛。

 

（三）盆腔大出血的处理

 

一旦发生盆腔大出血，切勿慌乱，应保持头脑清醒。盆腔大出血往往是一个大血管损伤导致一点出血，可用手指按压出血点，吸净血液，弄清出血部位、来源和出血速度。对骶前大出血可选用止血海绵，外加热盐水纱布垫压迫，手术切除标本后出血往往可以停止。如出血速度快、压力大、难以压迫止血者，应尽快切断乙状结肠，快速切除标本，充分暴露盆腔，清除盆腔血凝块，搞清出血状况，并采取相应措施。

直肠癌手术出血主要为骶前出血。为预防骶前出血，手术操作时向前轻轻提起直肠，直视下锐性以长剪刀分离骶前间隙。当病灶紧靠或侵及到骶骨时应先分离其他部位，待腹部组及会阴组手术结束时再处理骶骨粘连病灶，此时操作空间和手术视野清晰，不易造成损伤。

1．压迫止血法　如骶前静脉丛出血或骶椎静脉丛出血，压力不高，出血流量不大，可用明胶海绵和热盐水纱布压迫20～30min即可停止出血。如盆腔壁层筋膜广泛撕裂，骶前静脉丛多处损伤出现弥漫性大面积渗血时，可使用浸有凝血酶的盐水纱布填塞压迫止血，纱布末端从腹壁或会阴部引出，尽早结束手术。另一种方法是宫纱压迫法。从会阴部用涂有抗生素的油纱布依次压迫骶前，再加大纱布块，部分缝合会阴部，外留少量纱布，术后4～5天，先用盐水湿润纱布，边湿润边轻柔取出纱布条，一般可达到止血的目的，另外戳口放置骶前引流，一层关闭会阴切口。如实施保肛手术，可用浸有止血药的纱布绷带，外涂无菌液体石蜡油，术中顺序排列压迫，经会阴或腹壁引出，术后4～7天拔出。

2．钛镍合金钉按压止血法　椎静脉丛出血、骶前静脉丛点状出血，出血量大，不断渗出，可先用手指压迫吸净出血，再用钛镍合金钉按压止血，效果确切可靠，操作熟练者几分钟可控制出血。

3．缝扎止血法　骶前静脉丛出血，可在骶前筋膜“Z”字型缝扎止血，注意勿撕裂骶前筋膜。盆侧壁出血由于处理侧韧带距离盆壁太近，损伤髂内动、静脉分支，或肿瘤转移、盆壁浸润，盲目切除损伤髂内动、静脉分支，可钳夹结扎出血的分支血管，在出血断端回缩到盆壁肌肉时，采用荷包或“8”字缝合周围肌肉筋膜，加止血海绵缝扎止血。前列腺静脉丛出血，在前列腺两侧缝扎膀胱下动脉前列腺分支，或前列腺后包膜“8”字缝扎止血。阴道静脉丛出血，在阴道后壁两侧缝扎止血。